75例老年口腔癌患者围手术期呼吸道管理

福建医科大学附属第一医院口腔颌面外科 潘丽珍 郑晓燕



75例老年口腔癌患者围手术期呼吸道管理

福建医科大学附属第一医院口腔颌面外科 潘丽珍 郑晓燕

该文总结75例老年口腔癌患者围手术期呼吸道管理经验。要点：术前加强健康宣教，进行呼吸功能锻炼；术后严密观察呼吸情况、伤口肿胀渗血及局部负压引流的情况；对于气管插管和气管切开的患者，严格无菌操作，并根据患者痰液量和粘稠度进行气道湿化和深部吸痰、及时清除气管套管气囊上的分泌物、早期物理疗法、加强口腔护理。75例患者经过精心的围手术期呼吸道管理，全部康复出院。

老年 口腔癌 呼吸道管理 护理

随者人口老龄化的出现，口腔颌面外科60岁以上老龄患者也呈逐年增加的趋势。老年患者术后呼吸道并发症——急性上呼吸道梗阻和肺部感染,居于术后并发症首位，据统计，老年口腔癌患者术后肺部感染发生率高达23.2%[1]。术后发生呼吸道并发症，轻则延长患者住院时间，重则导致呼吸、循环障碍，危及患者的生命安全。笔者总结从2009年6月～2012年6月期间75例60岁以上老年口腔癌患者术后呼吸道管理经验，现报告如下：

1 临床资料

本组75例，其中男性50例，女性25例，年龄60岁～86岁，平均年龄72岁。其中舌癌32例，牙龈癌20例，颊癌23例。75例患者中，合并糖尿病12例，合并心血管疾病15例，合并肺部疾病12例。术后本组气管切开和气管插管患者共60例，其中气管插管5例，留置插管时间平均2天；气管切开55例，平均气管切开时间为6天，最长达21天。本组患者术后发生呼吸道并发症19例。急性上呼吸道梗阻5例：舌后坠导致呼吸道梗阻1例，分泌物堵塞呼吸道2例，伤口血肿压迫呼吸道2例；下呼吸道感染14例。5例急性呼吸道梗阻的患者采取相应紧急措施后呼吸道梗阻缓解，14例下呼吸道感染的患者经过精心治疗护理后均好转。

2 术前护理

2.1 术前呼吸道的管理

术前舌根部的肿瘤、颈部的肿块增大会影响到患者的呼吸；口内肿物的活检可能引起病变部位的出血，老年患者反应迟钝，可能无法及时咳出血液导致上呼吸道的梗阻。需要特别注意患者的呼吸情况，必要时床边备好气管切开包的抢救物品。

2.2 健康宣教

（1）有吸烟嗜好的病人劝其戒烟。（2）进行呼吸功能的训练：指导患者掌握腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的正确方法。（3）告之全麻手术后气管插管和气管切开的目的、意义及对患者身心的影响，与患者及家属共同协商应对方式，如术后沟通方式、吸痰时患者的配合等。

3 术后护理

3.1 病情观察

口腔颌面部血运丰富导致口腔组织反应性肿胀及分泌物残留等，易引起急慢性上呼吸道梗阻；麻醉后出现上呼吸道梗阻的常见原因有喉痉挛、喉头水肿、误吸、舌后坠、及血肿压迫等。老年患者因多合并心血管及呼吸系统疾病，麻醉恢复期并发症发生率明显高于年轻成人[2]。老年患者反应迟钝，出现呼吸道部分梗阻时往往临床表现不明显，术后需要注意观察患者呼吸频率、面色、口底、颈部创口肿胀情况；口内渗血情况；伤口局部引流液的颜色和量，如果伤口渗血浸湿敷料，迅速出现肿胀或引流管短时间引流出大量鲜红色血液等现象，立即报告医生。本组病例5例急性上呼吸道梗阻的患者出现呼吸道梗阻症状时均由护士细心观察及时发现，并配合医生进行血肿清除、吸出气管分泌物、紧急气管切开、吸氧等抢救措施后呼吸道梗阻缓解。

3.2 预防急性上呼吸道梗阻的措施

（1）及时彻底吸痰。(2)遵医嘱予常规静脉滴注地塞米松，使用激素雾吸入，预防喉头水肿。（3）保持负压引流的有效、通畅。 (4)床边备好气管切开包等抢救物品。

3.3 气管切开及气管插管的气道管理

口腔癌术中常规实施气管切开术或者经鼻气管插管，作为术中、术后的临时气道。临时气道的建立改变了呼吸道的完整性，年龄增加及肺部疾病均导致肺功能衰退和呼吸道粘膜运动功能减退，加上患者术后咳痰无力等因素引起分泌物积聚，极易导致术后出现肺部感染。

3.3.1按需进行气道湿化

根据老年患者痰液的粘稠程度决定湿化的量和方式。本组55例气管切开患者中，25例患者痰液重度粘稠，20例中度粘稠，10例患者痰液稀薄。45例痰液粘稠的患者经过按需采气道湿化都取得了满意的湿化效果。（1）痰液粘稠度判断。I度(稀痰)：如米汤或泡沫样。吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。应适当减少湿化量。Ⅱ度(中度粘痰)：痰液外观较I度粘稠吸痰后，有少量痰液滞留在吸引管内壁，容易被水冲洗干净提示气道湿化不足。Ⅲ度(重度粘痰)：痰液外观明显，常呈黄色，吸痰管常因负压因过大而塌陷，吸引管内壁滞留粘稠大量痰痂，且不易被水冲洗干净提示湿化严重不足[3]。（2）气道湿化的量。对于痰较稀且伴有频繁咳嗽，听诊双肺湿罗音的患者，只需要做好雾化吸入、套管口覆盖湿纱布即可。痰液中度粘稠的患者控制每天湿化量在每天200～300mL为宜；因老年患者心肺功能相对差,过多的湿化液会增加其心脏负担。而重度痰液粘稠的患者，湿化量一般每天300～500mL[4]。气道湿化量应动态根据患者痰液粘稠情况进行调整。（3）气道湿化的方法。针对痰液，我们采用微量泵持续注入配合雾化吸入。微量泵连接50mL一次性注射器，抽取所需的气道湿化液，连接一次性延长管和静脉头皮针（剪去针头）直接插入气管套管或气管插管内3～5cm并固定，再调节推注速度，老年人通常不超过10mL/h。微量泵控制持续湿化，能将湿化液持续地注入呼吸道，稳定、缓慢，对气道刺激性小, 并可以利用推注泵控制湿化的量和速度，提高了气道湿化的安全性和有效性，达到湿化满意的效果[4]。

3.3.2深部吸痰

对于咳嗽反射好和咳痰有力的患者，气管切开吸痰的深度为套管内或套管下1～2cm，就可以产生咳嗽反射达到有效吸痰。而本组14例术后并发肺部感染的患者，9例患者出现大量痰液潴留于下呼吸道却咳痰无力,我们采用深部吸痰方法达到了较好的效果：关闭负压，快速轻柔将吸痰管插入有阻力，深度相当于气管隆突的位置，向后回缩1～2cm，并通过手控制负压孔，适时反复的放松或压紧，对吸痰管内的负压进行调节，避免对痰液稀薄或痰液过少部位黏膜的过度吸引；遇到痰液特别多患者，一次吸不尽，可将吸痰器断开，并高浓度给氧，使吸痰管暂时留置在气道内让患者休息片刻后再进行吸引，避免了反复插入吸痰管造成的黏膜损伤。

3.3.3及时清除气管套管气囊分泌物

针对老年患者术后易并发肺部感染的特点，老年患者气管切开采用进口吸痰式的气管套管，这样每次开放气管套管气囊前可以有效清除气囊上的分泌物，避免一次性气管套管气囊放气后引起气管分泌物坠落肺部引起肺炎。

3.3.4严格无菌操作

老年患者肺部感染后痰液增多，应增加气管切开部位敷料的换药次数。保持气切处敷料干燥；如果使用金属气管套管，应增加金属套管清洗次数，防止气管套管堵塞。吸痰时注意严格无菌操作原则。

3.4 早期胸部物理疗法

早期胸部物理疗法（如拍背等）能促进患者排痰，达到预防和治疗肺部感染的目的。利用手在拍背时所造成的振动，间接地使附着在肺泡周围、支气管壁的痰液松动，脱落，从肺泡周围进入气道，同时指导患者进行有效的咳嗽排痰，配合气道吸引能有效清除痰液。

3.5 加强口腔护理

据统计，口腔科手术患者术后1～3天内口腔中细菌数在每毫升漱口液中，可含有10 亿个微生物[5]。口内分泌物聚集加上进食受限，导致口内细菌定值，细菌可以随插胃管，吸痰等侵入性操作进入下呼吸道，导致下呼吸道感染。术后第一至二天患者口内血液分泌物多，笔者采用3%双氧水棉球行口腔护理，目的是清除口内血痂和痰痂。随着患者术后口内渗血的减少，改用0.5％碘伏棉球行口腔护理，0.5％碘伏无刺激性气味，可使创面收敛快，能保持口腔粘膜完整性、预防感染。

4 小结

老年口腔颌面手术患者术后呼吸道并发症居于术后并发症首位，精心的围手术期呼吸道管理是确保手术成功和病人安全的关键，笔者认为采用针对老年患者特点的综合护理方法能预防和减少气道并发症的发生。

[1] 张志愿. 口腔颌面肿瘤学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2004.

[2] 吕和平，任爱红，郝春杰,等. 老年人肺功能与年龄增长的关系[J]. 第四军医大学学学报，2005，26（6）545-547.

[3] 杜筱进.临床高新技术知识与现代护理1400问[M]. 北京：中国科学技术出版社, 2000.

[4] 龚绍荣，蔡军红，鹏海燕, 等.人工气道按需湿化及吸痰效果观察[J].齐鲁护理杂志,2006,12(6):1028

[5] 白碧荣，黄萍，龙兴敏. 口腔护理临床研究进展[J]. 护士进修杂志，2003，18(1): 8-9.