脑卒中患者早期社区康复效果研究

喻锦成，邱静慧，林任，陈晓玲，林鹏，文国强

（海南省人民医院康复医学科1、神经内科2，海南海口570311）

脑卒中患者早期社区康复效果研究

喻锦成1，邱静慧1，林任1，陈晓玲1，林鹏1，文国强2

（海南省人民医院康复医学科1、神经内科2，海南海口570311）

目的分析早期社区康复对脑卒中患者治疗效果，探讨早期开展社区康复的价值。方法将40例脑卒中患者分成两组，各20例，对所有受试者进行康复治疗，早期社区康复组康复治疗3个月，住院康复组住院治疗至少1个月。结果早期社区康复组和住院康复组对比，早期康复治疗均能明显提高改良Barthel指数（MBI），但两组间差异均无统计学意义(P＞0.05)；早期社区康复组患者治疗各时间段MBI增加值，第一个月较后两个月明显，且后两个月之间差异无统计学意义。结论早期社区康复可以取得同住院康复同等效果，应尽早进行。

社区康复；日常生活活动能力；改良Barthel指数

脑卒中具有高死亡率、高复发率及高致残率的特点，是严重影响人类生存质量的疾病。大部分脑卒中患者回到社区需要继续康复治疗。虽然随着诊疗技术水平的不断提高，急性脑卒中患者救治率明显提高,然而致残率在其存活者中却高达80%以上[1]。已有研究表明，建立健全脑卒中的三级康复治疗网络，对脑卒中发病后6个月内的患者各阶段神经功能具有明显的促进作用[2-3]，可有效降低致残率，减少复发率和病死率。但在中国不同地区，如何开展社区康复(Community based rehabilitation，CBR)的问题尚无法很好解决，尤其在经济水平较落后的海南，目前尚未很好开展，大多数患者因为经济原因，不能在综合医院进行良好康复。笔者拟在社区医院对此类患者进行早期康复治疗，评估社区康复治疗效果及治疗时机，旨在探讨海南脑卒中患者康复治疗方法和模式。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择海口市龙华区居民的脑血管意外患者，且ADL评分在60分以下者40例，在神经内科治疗至病情稳定后，因经济等原因不能继续住院者纳入早期社区康复组，安排在社区诊所康复治疗3个月；而转入我院康复科继续治疗者则纳入住院康复组，在我科住院治疗至少1个月。病例资料全部收集于2010年4月至2011年4月。纳入标准：均符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准，经颅脑CT或MRI确诊为出血性或缺血性脑卒中初次发病者，病程小于3个月，生命体征稳定，签署知情同意书。排除标准：心肝肾功能不全、恶性肿瘤、呼吸功能衰竭、既往有痴呆病史或精神疾病史、出血性或缺血性脑卒中病程超过3个月、患者和家属不合作者。早期社区康复组共20例，男10例，女10例，年龄56～80岁，平均(67.55±6.28)岁。住院康复组共20例，男11例，女9例，年龄54～78岁，平均(67.65±6.61)岁。两组性别、年龄病程差异无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 干预措施

1.2.1 早期社区康复组（1）患者进入社区前,由我科专业人员对社区医生进行脑卒中康复治疗和评定的操作程序培训。对社区医生进行实用康复技术培训两周后，由社区医生对20例入选患者进行正规康复治疗5次/周（第一周由我院康复技术人员示范并共同完成），并嘱家人或护工在家庭中继续完成5次/周康复治疗，与社区康复治疗内容相同。（2）我院医生及治疗师上门服务，进行技术指导，随访1次/月，每月进行ADL评定一次。康复治疗具体内容包括，平衡训练，体位转移，行走练习，大小便管理等针对ADL功能训练。

1.2.2 住院康复组在住院期间采用正规神经康复技术，10次/周，以ADL为导向，平衡训练，体位转移，行走练习，大小便管理。具体如主被动为主姿势张力正常化运动，躯干肌控制训练、平衡、起坐、患肢负重、上下楼梯、跨障碍物、步态、行走等训练。两组均予常规内科脑血管疾病药物治疗

1.3 评价指标及评价方法收集早期社区康复组患者治疗前、治疗后1个月、2个月、3个月日常生活活动能力（Activities of daily living，ADL）及住院康复组患者治疗前、治疗后1个月数据，ADL评估采用改良Barthel指数评定量表（Modified Barthel index，MBI）作为评价指标。评估早期社区康复与住院康复效果差异，并分析早期社区康复各个时段ADL增加值评分，两组间是否有统计学意义，社区康复组第一个月康复效果是否优于后两个月。

1.4 统计学方法所有资料均采用SPSS17.0统计软件分析。计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，进行独立样本t检验及配对t检验，计数资料用率表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复治疗1个月前后MBI比较早期社区康复组和住院康复组治疗前MBI比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗1个月后，各组MBI均提高，差异有统计学意义(P＜0.05)；但两组比较，MBI提高差异无统计学意义(P＞0.05)；说明两组早期康复治疗均能明显提高MBI，且两组间差异无统计学意义，见表1。

2.2 早期社区康复组患者治疗各时间段MBI增加值比较早期社区康复组患者治疗各时间段MBI增加值方面，第一个月效果较后两个月明显，且后两个月之间差异无统计学意义，见表2。

表1 两组患者康复治疗1个月前后MBI比较

表1 两组患者康复治疗1个月前后MBI比较

注：a表示两组相比较，MBI提高差异无统计学意义(P＞0.05)。

组别早期社区康复组住院康复组P值0.000 0.000治疗前MBI 28.3±7.64 29.25±6.62治疗后1个月MBI 52.95±9.91 54.60±8.84a t值-16.09 -15.98

表2 早期社区康复组患者治疗各时间段MBI增加值比较

表2 早期社区康复组患者治疗各时间段MBI增加值比较

注：a表示CBR组治疗第1个月末与治疗前比较，MBI增加明显，差异有统计学意义，P＜0.05；b表示治疗第2个月与治疗第1个月比较，MBI增加不如第1个月明显，差异有统计学意义，P＜0.05；c表示治疗第3个月与治疗第2个月比较，MBI增加也不明显，差异无统计学意义，P＞0.05。

时间第1个月第2个月第3个月P值＜0.000a＜0.000b0.577cMBI增加值24.65±5.81 6.40±4.31 5.70±3.23

3 讨论

根据世界卫生组织的定义，社区康复是指在社区层面上所采取的康复措施，是利用和依靠社区的人力资源，包括依靠有残损、残能和残障的人员本身及其家庭和社区人士而共同实施的。目前较公认的脑卒中发病3个月以内是进行康复训练的“黄金时期”[4]，但在国内，经常因为脑卒中患者缺乏康复常识或因治疗费用问题导致错过最佳康复时机，形成较难逆转的畸形和异常动作模式，最终导致ADL低下，须依赖外人帮助才能生存，这显然与我国社区康复开展不理想有关。现代康复医学研究已证实，丰富的环境和及时康复治疗均可增强中枢神经系统可塑性，从而促进大脑功能重组[5]，而社区康复有其达到方便、易得、费用低等特点，能使多数患者在居住地或附近社区内就享受到最大限度的包括家庭康复在内的康复资源[6]。崔立军等[7]研究表明，经过两个月规范化的社区三级康复治疗后，康复组患者神经功能改善程度显著优于对照组，康复组患者神经功能缺损程度较对照组改善，提示积极的功能训练可明显促进神经功能重组。李瑜等[8]在纳入60例脑卒中患者进行社区康复治疗后，社区康复训练对脑卒中患者肢体的运动功能和ADL能力具有良好的促进作用。另有研究显示，在脑卒中患者的治疗过程中，家庭成员积极性高，主动参与协助治疗，并努力坚持开展家庭康复训练的患者，其康复治疗效果、功能恢复均要比没有家庭积极支持的有明显进步[9]。

我们研究表明社区康复可以取得住院治疗相同的康复效果，都能明显改善ADL，这也证实社区康复对出院后急性脑卒中患者是非常必要的延续治疗，可显著降低致残率，增进神经功能恢复，改善脑卒中偏瘫后的生存质量。而且我们结果表明，在ADL改善方面，社区康复治疗第一个月效果较后两个月好，而且后两个月之间差异无统计学意义，因此，我们认为社区康复患者治疗时机应是越早越好，只要病情稳定，也就是说脑卒中患者社区康复训练要从早期抓起，尽量在发病一个月内能开始进行，介入干预时间越早，康复效果越好[10]。我们在社区康复治疗过程中，体会到医务人员除指导、评估和监督外，对患者及其家庭成员开展康复技术、护理知识健康教育，掌握有效、简单的康复治疗手段，自我康复训练，担负一定的家庭康复任务，在适当时机进行康复评估，反馈后再指导改进，可以收到事半功倍的效果[11]，这也方便患者回家后继续康复治疗，为患者以后长期康复奠定良好物质基础[12]。同时以患者日常生活能力为导向，把治疗和训练理念在日常生活中贯穿，可有效防止废用综合征的发生，从而改善ADL[13]。鼓励患者到社区康复诊所进行康复治疗，可以更好更早走出家庭，回到社区，增加活动范围及与外界接触丰富患者的生活环境，进一步促进患者脑功能的重组，神经功能的恢复，改善患者神经功能。

本项研究结果显示早期社区康复能有效提高ADL能力，减轻家庭及社会负担。提高患者的生活质量，在社区进行延伸性治疗，给予患者有效、可及、连续的康复服务，最大限度恢复其运动功能和ADL，提高生活质量。同时因为第一个月康复治疗效果优于后两个月，我们认为只要可能，就应当说服患者将有限费用集中使用在第一个月。

通过本项目研究早期社区康复治疗对患者生活质量影响，并与住院康复组做对比研究，为开展早期社区康复提供有力证据。我们认为在海南非常有必要建立社区康复网络，加强发展大型医疗机构专科康复和社区康复的服务网络建设，投资少，不但可以取得良好康复效果，提高患者生活自理能力，而且扩大患者出口渠道，便于脑血管意外患者康复预防与指导，改善功能及预后。不足的是，本研究样本量较小，未能对年龄、受教育程度进行分层，有待下一步继续深入研究。

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Therapeutic efficacy of community based rehabilitation in the patients with stroke

YU Jin-cheng1,QIU Jing-hui1, LIN Ren1,CHEN Xiao-Iing1,LIN Peng1,WEN Guo-qiang2.Department of Medical Rehabilitation1,Department of Neurology2,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy of community based rehabilitation in the patients with stroke.MethodsForty patients with stroke were divided into the early community based rehabilitation(CBR)group(n=20) and the normal control(NC)group(n=20).The CBR group were

early community based rehabilitation therapy for 3 months.The NC group were received in-patient rehabilitation therapy for at least 1 month.ResultsThe early rehabilitative intervention can improve the Modified barthel index(MBI)score in two group,but there were not significant difference between two group.Compare with 2ndmonth and 3rdmonth,the 1stmonth improve of MBI score were significant in CBR group(P＜0.05).But there were no significant difference between 2 month's and 3 month's.ConclusionIt is valuable to apply early community based rehabilitation to the patients with stroke.

Community based rehabilitation;Activities of daily living;Modified barthel index

R743.3

A

1003—6350（2013）06—0839—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0358

2012-11-20）

香港复康会小额津贴研究

文国强。E-mail:13907692078@126.com