全麻显微镜下电刀切除扁桃体54例临床观察

吴家森，殷海，冯钰，何引，郑文

（贵港市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广西贵港537100）

全麻显微镜下电刀切除扁桃体54例临床观察

吴家森，殷海，冯钰，何引，郑文

（贵港市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广西贵港537100）

目的探讨显微镜下电刀扁桃体切除的临床应用价值。方法将2010年1月到2012年1月来我科治疗的108例需行双侧扁桃体切除的患者随机分为观察组和对照组，每组54例，所有病例均在插管全麻下完成，观察组行显微镜下电刀双侧扁桃体切除术，对照组行常规的扁桃体剥离术，观察两组的手术时间、术中出血量、白膜脱落的时间、术后出血情况，对两组病例的上述指标进行对比分析。结果观察组、对照组的手术时间分别为(14.17±2.29)min、(33.00±3.71)min，术中出血量分别为(4.44±1.03)ml、(15.27±1.75)ml，两组比较差异均有统计学意义。两组的白膜脱落时间比较差异无统计学意义。结论显微镜下电刀切除扁桃体相具有亮度好、视野清晰、能清楚辨认扁桃体被膜、手术时间短、术中、术后出血少等优点，值得临床推广应用。

显微镜；电刀；扁桃体切除术

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科常见的手术，其手术方法有多种，手术难度不高，其中传统扁桃体剥离术在临床应用较为广泛，但传统扁桃体剥离术存在术野不清晰、术中术后出血多等缺点。为了将手术做得更精细，减少术中术后出血，提高手术的安全性，笔者近年来从住院需行扁桃体切除术患者中随机抽取部分患者在全麻显微镜下使用单极电刀电凝方法切除扁桃体，取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月至2012年1月，我院共收治具有扁桃体切除手术指征患者共108例，按照随机数字表法随机分为两组：显微镜下电刀切除组54例，男/女之比为32/22，年龄7～58岁，平均(24.5±10.5)岁；其中慢性扁桃体炎反复发作26例，病灶扁桃体炎10例，扁桃体肥大妨碍吞咽、呼吸及睡眠打鼾14例，曾患扁桃体周围脓肿4例；病程1～30年。传统剥离组54例，男/女之比为29/25，年龄6～56岁，平均(23.6±11.4)岁；其中慢性扁桃体炎反复发作28例，病灶扁桃体炎12例，扁桃体肥大妨碍吞咽、呼吸及睡眠打鼾12例,曾患扁桃体周围脓肿2例；病程半年至30年。两组构成情况相似，具有可比性，无手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组患者均采取仰卧位，垫肩，经口插管静脉复合全麻下手术，术者坐于患者头顶部，调整合适高度，术中用带压舌板(中间有一凹槽留置麻醉导管)的全麻开口器撑开口腔暴露双侧扁桃体上中下极，显微镜(莱卡显微镜M525F20)放置于患者头部左侧，在显微镜明视下行双侧扁桃体切除术。将电刀工作模式设为电凝,输出功率根据患者情况调整在18～22 W之间。用扁桃体钳夹住术侧扁桃体中下部并向对侧牵拉确定扁桃体被膜周围间隙，直接用单极电刀沿扁桃体与舌腭弓交界边缘从下向上切开舌腭弓黏膜，先切除下极连同三角皱襞一并切除，再将扁桃体向前外牵拉，沿半月襞向上方切开扁桃体与咽腭弓交界的黏膜，沿扁桃体被膜间隙锐性切割暴露扁桃体上极，夹住扁桃体上极并适当向中线牵拉，紧贴被膜做横行线状切割，切除整个扁桃体。在切除过程中边切除边凝，电刀头露出部分不能过长，一般约5.0 mm，以尽量减少对扁桃体周围组织的灼伤。切除时能清楚地找到扁桃体被膜与肌肉的间隙。

1.2.2 对照组患者均采取仰卧位，垫肩，插管全麻下完成手术，术者位于患者头顶，术中用带压舌板的全麻开口器撑开口腔暴露双侧扁桃体，用扁桃体钳钳住扁桃体上部向内牵拉，确定舌腭弓、咽腭弓与扁桃体周围间隙，沿其与扁桃体交界边缘外侧0.3 cm以镰刀做弧形切口，再贴住扁桃体被膜分离，直至下极蒂部，以扁桃体圈套器套切，再以压迫止血，如果出血过多予缝扎止血。

1.3 观察指标记录两组病例的手术时间、术中出血量、白膜脱落的时间、术后出血情况。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS13.0软件进行分析处理，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，率的比较用χ2检验(或矫正χ2检验、Fisher确切概率法)，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量、术后出血率、白膜完全脱落时间比较两组手术时间、术中出血量、术后出血率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，白膜完全脱落时间两组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两种手术方式疗效比较

表1 两种手术方式疗效比较

组别观察组(n=54)对照组(n=54) t/χ2值P值手术时间(min) 14.17±2.29 33.00±3.71 -31.774 0.000术中出血量(ml) 4.44±1.03 15.27±1.75 -39.279 0.000术后出血率[例(%)] 2(3.7) 8(14.8) 3.967 0.046白膜完全脱落时间(d) 11.58±1.56 11.59±0.98 -1.751 0.093

2.2 随访情况对所有患者随访6个月，观察组与对照组术创愈合无差异，未发现因电刀烧灼导致扁桃体窝异常粘连及疤痕增生情况。

3 讨论

扁桃体切除术为耳鼻咽喉科最常见的手术之一。在麻醉方式选择方面，既往多数在局麻下进行，术中患者会有较大的疼痛感，甚至出现晕厥现象，若患者存在咽反射敏感、舌根肥厚者等因素更是难以进行手术。但随着全麻技术的发展、完善，为了使医疗服务更加人性化，目前绝大多数已采用插管全麻下进行。在手术方式方面，目前最常用的手术方式仍然是传统扁桃体剥离术[1]。该手术方式在配合外在光源、肉眼直视下进行，视野范围小，不清晰，亮度不够，钝性分离过程容易对扁桃体的血管造成撕扯，特别是多次发作、粘连型的扁桃体，更易导致较多的出血。而在血染的创面下操作又很容易导致解剖层次不清，盲目剥离，最终导致扁桃体剥离不完全、术后出血等并发症明显增加，手术时间延长。近年来，随着医疗设备的发展与更新，有些学者开始探究切除扁桃体的新术式，其中等离子射频消融技术因损伤较小，术中出血少，术后伤口反应轻，术后出血等并发症发生率低，有明显优越性，已被用于扁桃体切除[2]；使用二氧化碳激光切除扁桃体获得满意疗效的报道已见诸文献[3]。但这些新技术因设备或耗材昂贵，不适于在广大医院推广，同时也给患者增加了经济负担。早在六年前，有学者开始尝试在全麻下用普通单极电刀行扁桃体切除[4]，这种尝试缩短了手术时间，减少了术中出血量及术后出血率，同时经济成本较低。本研究主要应用单极电刀，在显微镜视野下操作，具有高亮度、视野清晰、立体感强、组织放大作用等优点，使得扁桃体切除术更精确、出血少、并发症少。

本研究对照组行常规的扁桃体剥离术，观察组行显微镜下电刀双侧扁桃体切除术，观察组平均手术时间、术中出血量、术后出血率与对照组比较差异有统计学意义，说明在显微镜下电刀行扁桃体切除在暴露术野及止血等方面均比传统扁桃体剥离有很大的优势。应用显微镜直视下操作，具有清晰、广发的视野，精确的解剖层次，能清晰显示扁桃体与肌肉的潜在间隙及穿过被膜的血管，即使是扁桃体炎反复发作与周边组织粘连的扁桃体，分离时都能见到白色的扁桃体被膜，术中切除扁桃体时可减少对咽上缩肌的损伤，轻易避开血管，为安全、彻底、更快效切除扁桃体提供了有利条件，能有效减少扁桃体剥离过程中的出血。应用电刀的电凝档，边凝边切，既能分离结缔组织，能很好止血，也很少会伤及咽肌，出血明显较少，如遇到粘连瘢痕时也能很好分离，节约术时，术野清晰，层次清楚。对所有患者随访至6个月，观察组与对照组术创愈合无差异，未发现因电刀烧灼导致扁桃体窝异常粘连及疤痕增生情况，说明未因使用电刀而增加对周围组织的损伤。近年来诸多学者的研究结果也支持这一结论[5-6]。

综上所述，应用显微镜下普通电刀在扁桃体切除术中，亮度好，视野清晰、能清晰辨认扁桃体被膜；使用电刀恰当可以使术中出血量明显减少，缩短手术时间，降低术后出血率，未发现远期(6个月)不良反应，而且设备廉价简单，具有较大的临床应用价值，值得在各级别医院中推广使用。

[1]陈晓红.扁桃体切除术中常用两种手术方式的探讨[J].实用中西医结合临床杂志,2008,8(3):38.

[2]刘军,原红艳.显微镜下等离子扁桃体切除术疗效分析[J].天津医科大学学报,2011,17(2):218,251.

[3]蒋振华,王杰,董钏,等.CO2激光扁桃体切除术的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(3):119-121．

[4]孙越峰,周媛媛.儿童单极电刀扁桃体切除术的临床应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(1):66-67.

[5]杨军,李辉.全麻下使用电刀与传统方法切除扁桃体的对比研究[J].四川医学,2010,31(9):1330-1332．

[6]龚梓明,陈嗣铭,李健.传统扁桃体剥离术与高频电刀电凝扁桃体切除术的疗效比较[J].海南医学,2012,23(4):41-42.

Clinical observation of tonsillectomy with electrotome under the microscope

WU Jia-sen,YIN Hai,FENG Yu,HE

Yin,ZHENG Wen.Department of Otorhinolaryngology,Head and Neck Surgery,Guigang People's Hospital,Guigang 537100,Gangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical application value of tonsillectomy with electrotome under the microscope.MethodsOne hundred and eight patients treated in our department from January 2008 to January 2012 who scheduled for tonsillectomy were randomly divided into the control group and the observation group,with 54 cases in each group.Under general anesthesia,patients in the observation group were treated by tonsillectomy with electrotome under the microscope,while those in the control group were treated with conventional tonsillectomy.The operation duration,intraoperatve blood loss,the time of albuginea shedding,and postoperative bleeding were compared between the two groups.ResultsThe operation duration of the observation group and the control group were (15±3.2)min and(35±4.5)min,respectively,and the intraoperatve blood loss were(4.3±1.5)ml and(15.8±1.6)ml,respectively,both showing statistically significant difference between the two groups.The difference in albuginea shedding time in two groups was not significant,postoperative bleeding occurred in 2 patients in the observation group and 8 patients in the control group.ConclusionTonsillectomy with electrotome under the microscope has good brightness,clear vision,clear tonsillar capsule,short operation duration,and few bleeding in the surgery and after surgery, which is valuable to be extended in clinic.

Microscope;Electrotome;Tonsillectomy

R767.91

A

1003—6350（2013）05—0675—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0289

2012-09-19)

吴家森。E-mail:wjs120120@126.com