间断全雄激素阻断联合经尿道前列腺电切术治疗晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻68例

蒋旭敏，倪向全，赵益华，陈 浩

(浙江省乐清市人民医院，浙江 温州 325600)

随着我国男性寿命增高，前列腺癌的发病率在不断上升。由于该病发生较隐匿，症状易与良性前列腺增生相混淆，确诊时多数已属晚期，失去前列腺根治性切除术的机会。由于目前晚期前列腺癌大多数患者伴有膀胱出口梗阻，临床上多采取综合治疗[1]。近年来，我院采用间断全雄激素阻断联合经尿道前列腺电切术(TURP)治疗晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2011年11月在我院泌尿科就诊的晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻患者68例，术前均行前列腺穿刺活检证实前列腺癌;年龄 58～89岁，平均(68.4±7.2)岁;病程 2～17个月，平均(7.2±1.9)月;均有不同程度的膀胱出口梗阻症状，最大尿流率(Qmax)为 3.8 ～10.2 mL/s，平均(7.5 ±2.1)mL/s;全身骨ECT检查示56例不同程度异常放射性浓聚;直肠指诊示前列腺Ⅱ～Ⅲ度大，质地硬，表面凹凸不平及硬结;总前列腺特异性抗原(TPSA)为 15.4 ～500 ng/mL，平均(146.1 ±49.7)ng/mL;前列腺癌分期C期21例，D 1期18例，D 2期29例。

1.2 治疗方法

所有患者均采用间断全雄激素阻断联合经尿道前列腺电切术(TURP)进行治疗。TURP手术方法为对患者进行硬膜外麻醉，取截石位，经尿道插入F24号Wolf电切镜，观察膀胱三角区、膀胱颈、后尿道、精阜等部位，了解输尿管开口及肿瘤浸润情况，再将增大的前列腺逐步分区切除，尽量切除前列腺癌组织至包膜，切平膀胱颈后唇，仔细处理前列腺尖部，避免损伤外括约肌，彻底止血，Elik冲出组织碎片，留置尿管。全雄激素阻断治疗包括抗雄激素受体比卡鲁胺(商品名康士得，英国阿斯利康有限公司，规格为50 mg×28片，批号为070812)50 mg口服，1次/d;药物去势治疗用戈舍瑞林针(商品名诺雷德针，英国阿斯利康有限公司，规格为3.6 mg/支，批号为070914)腹部皮下注射，1次/月，在抗雄激素受体治疗2周后进行。定期复查血TPSA及肝功能。TPSA大于10.0 ng/mL或上升至初诊时的50%再次进入下一治疗周期。

2 结果

所有患者手术均顺利，术后排尿困难的症状均明显改善，无明显尿失禁。术后3个月患者清TPSA较术前明显下降，Qmax较术前明显升高、RU较术前明显减少、国际前列腺症状评分(IPSS)较术前明显改善(均 P＜0.01)，42例骨转移患者骨痛情况明显减轻或消失，ECT示骨转移灶较术前明显缩小。结果见表1。

表1 TURP联合间断雄激素阻断治疗前和治疗3个月后各项参数的变化比较()

表1 TURP联合间断雄激素阻断治疗前和治疗3个月后各项参数的变化比较()

注:与治疗前比较，＊＊P ＜0.01。

时点治疗前治疗3个月后TPSA(ng/mL)146.1 ± 49.76.5 ±1.8＊＊Qmax(mL/s)7.5 ± 2.117.4 ± 3.5＊＊RU(mL)174.2 ±48.440.5 ±11.6＊＊IPSS评分(分)27.6 ±5.29.4 ± 2.3＊＊

3 讨论

近年来，我国前列腺癌的发病率在不断上升，并且有加快增长的趋势。但是，临床上很多患者出现了远处转移和下尿路梗阻症状时才来就诊。当临床分期超过T3N0－1M0－1，年龄大于70岁且预期寿命小于10年时，患者就失去了根治的时机，治疗原则以辅助性放射治疗和内分泌治疗为主，其中全雄激素阻断治疗仍然是其最主要的治疗方法[2]。如果患者存在明显的膀胱出口梗阻症状，Qmax小于10 mL/s且伴有反复出现的泌尿系感染、尿潴留、血尿、膀胱结石以及继发上尿路积水、慢性肾功能不全时，患者仍需要保留长期导尿管或膀胱造瘘管，严重影响患者生活质量[3－4]，故可以选择TURP来处理晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻问题。

TURP治疗前列腺癌可减轻由肿瘤引起的下尿路梗阻，对肿瘤未侵犯精阜及外括约肌的患者，应最大限度地切除肿瘤组织，可减少激素依赖性和非依赖性的前列腺癌细胞数量;对于肿瘤侵犯精阜及外括约肌导致解剖标记不清者，特别是前列腺假包膜的层次多不清晰，不需完全切除前列腺，只要在精阜至膀胱颈之间打开足够的通道即可，不应力求切除全部前列腺，以免损伤外括约肌造成尿失禁[5－6]。但TURP只是前列腺癌的辅助治疗方法，须联合全雄激素阻断以控制前列腺癌的生长[7]。全雄激素阻断治疗，包括抗雄激素受体和药物去势治疗。比卡鲁胺是雄激素受体特异性阻断剂能在受体水平阻断双氢睾酮与雄激素受体结合，联合药物去势治疗，即可达最大限度阻断雄激素之目的。但长期接受全雄激素阻断治疗患者中绝大多数都将转化为非雄激素依赖性肿瘤，再次出现排尿困难、癌性骨痛等症状，抗雄激素治疗效果差。目前临床上常采用间断全雄激素阻断治疗方法，即全雄激素治疗一段时间后 PSA小于0.2 ng/mL，维持3～6个月后可停止治疗一段时间，待PSA回升至一定界值后可重新开始内分泌治疗[8]。邵斯亮等[9]研究发现，TURP联合间断雄激素阻断能显著缓解晚期前列腺癌患者的临床症状，改善其生活质量，延长寿命。龙智等[10]研究发现，对晚期前列腺癌患者行经尿道前列腺汽化电切术是安全有效的治疗方法，结合全雄激素阻断治疗，能有效缓解晚期前列腺癌所致的尿路梗阻等并发症，能显著改善晚期前列腺癌患者的临床症状和生活质量。本试验结果发现，术后3个月患者血清TPSA明显下降，Qmax明显升高、RU明显减少、IPSS评分明显改善，表明间断全雄激素阻断联合TURP治疗晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻近期疗效确切，能明显改善患者膀胱出口梗阻的症状，提高尿流率，减少残余尿量，提高国际前列腺症状评分，明显改善患者下尿路症状。

综上所述，间断全雄激素阻断联合TURP治疗晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻近期疗效确切，能明显改善患者下尿路症状，提高患者的生活质量，值得推广，但长期效果尚需进一步观察。

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