医院联动社区建立居家静脉置管患者安全管理策略

杨秋华，赵忆文，杨庆华，赵 燕，赵纯红，常丽菊

(1.上海市浦东新区公利医院，上海 200135;2.上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心，上海 200129;3.上海市浦东新区金桥社区卫生服务中心，上海 200129)

我院为一家大型2 级甲等医院，静脉置管及管路安全维护为我院护理服务的特色和专长。我院长期与周边8 所社区卫生服务中心开展医疗、护理合作，形成了“1 +8”医疗联合体。近年来，随着医疗护理技术不断提高，长期化疗的患者，多采用静脉置管来降低并发症、减少患者痛苦。使患者在治疗间隔期间，多选择出院，希望能就近得到相关护理观察(社区卫生服务中心)。因此，推进2 级医疗机构联动，提高基层医疗机构护理人员在静脉置管管路安全维护能力及患者和家属的相关知识水平，越来越有其现实意义。为此，我们开展了针对社区护士、患者和家属联合一体的静脉置管管路安全维护的培养机制和服务模式探索，获得了较好的护理效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010 年8 月—2011 年7 月，上海市浦东新区8 所社区卫生服务中心临床护士18 名;患者家属61 名;居家静脉置管时间1 个月以内，需要管路维护患者60 例。患者中:男26 例，女34 例，年龄36～78岁，平均年龄59.8 岁。肺癌13 例，乳腺癌17 例，肝癌9例，结肠癌15 例，其他6 例。置管性质:经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)。穿刺部位，贵要静脉27 例，正中静脉21 例，头静脉12 例;肘关节上2～6 cm 静脉穿刺7例，肘关节下2 cm 静脉穿刺53 例。选材:选用美国BD医疗器械有限公司生产的安全型PICC 导管(5Fr 或4Fr);固定材料均为3M 公司生产的无菌贴膜。

1.2 方法

1.2.1 以医院和社区医疗联合体合作关系为纽带形成结对管理，建立管理档案。医院完成社区护理人员的技能培训及居家静脉置管技术把关。社区医疗联合体配合医院派出居家静脉置管专职护士，接受医院对她们的相关知识培训，考核合格后完成社区PICC 患者的管路维护工作;开展社区PICC 患者及家属对居家静脉置管知识普及。形成医院社区为一体，由PICC 专家、社区PICC 专业护士、患者及家属联合参与PICC 患者管路安全维护的模式。

1.2.2 成立静脉置管患者管路安全管理指导组 指导组老师的管路安全管理水平是确保培训质量的关键。参考国外PICC 专科护士认证基础上，结合我院实际情况，指导老师的基本要求为:①护师以上、在临床一线工作，熟练掌握PICC 穿刺技术与相关知识;②实施PICC 技术操作至少2 年以上时间、已完成PICC 置管例数超过10 例;③具有较高的PICC 理论知识水平、丰富的临床实践经验和教学培训能力。我院4 名PICC 指导老师均符合要求:从中选择1 名资历高、业务能力强，有PICC 技术资格证书者担任组长，PICC 护理老师对社区护士进行PICC 相关理论知识和维护的培训，完成考核评定。

1.2.3 选拔符合要求的社区护士 条件包括:具有较为丰富的输液治疗经验的注册护士;具备教育患者的能力、学习和掌握维护技能的能力(关注和学习掌握新技术)、辨别能力(辨别不良事件、输液产品的缺陷等)、科研能力(有效地组织调查研究、制定专业发展方向)、医疗成本核算能力;具备团队合作精神和奉献精神，综合能力强(责任心、协调解决问题能力等);培训考核合格者。

1.2.4 对社区护士进行PICC 维护知识的培训

1.2.4.1 培训内容 理论课程培训(PICC 定义，导管的特点，应用的适应证和禁忌证)实践操作培训(冲管封管，更换贴膜，拔管等全套操作)。

1.2.4.2 培训形式 理论授课、观看教学录像、模拟实验、短期进修。

1.2.4.3 培训地点 理论知识的培训在社区进行，操作能力的培训在医院PICC 门诊进行。

1.2.4.4 考试考核 由专家组制定试卷进行考核，60分合格，不合格者不能对患者实施PICC 维护。

1.2.5 对置管患者进行PICC 维护的教育 8 所社区建立PICC 患者管路安全维护健康档案，常规每周家访1 次，讲解PICC 置管注意事项，并发症观察，定期在社区门诊或上门为PICC 患者换药;开设PICC 患者家属沙龙等。

1.2.6 效果评价

1.2.6.1 记录社区实施PICC 管路维护的例次数。

1.2.6.2 观察并发症。以同时期在我院进行PICC 管路维护的58 例患者为对照组，比较两组患者导管相关并发症的发生率。

1.2.6.3 观察两组患者导管维护所花费的路途时间、依从性和经费支出。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件进行统计分析。计量资料采用t 检验，用()表示，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 PICC 导管维护情况培训与管理前，8 所社区卫生服务中心每日PICC 维护平均0.12 例次，培训管理3个月时达到0.62 例次，6 个月达到1.12 例次，到12 个月时2.12 例次，较管理前提高94%。

2.2 两组患者并发症发生情况 见表1。

2.3 两组患者路途时间和依从性情况 见表2。

表1 两组患者并发症发生情况

表2 两组患者路途时间和依从性情况 ()

表2 两组患者路途时间和依从性情况 ()

2.4 经费支出 社区居家静脉置管均次费用为20元，在医院均次费用为37 元。

3 讨论

3.1 居家静脉置管患者例数增长快

3.1.1 20 世纪90 年代初，PICC 引进至我国，在临床得以广泛应用［1］。对于需要进行大静脉输液的患者及化疗患者，PICC 可考虑作为建立静脉通道的首选方法［2］。随着PICC 置管患者越来越多，居家PICC 管路安全维护尤显重要，在当今医疗改革的大背景下，社区卫生服务中心开展PICC 管路安全维护势在必行，但是PICC 管路安全维护的培训指导也刻不容缓。

3.1.2 PICC 带管出院尤其适用于化疗间歇期的患者［3］。宋春雷等［4］曾对1 例化疗期间肿瘤患者成功进行PICC 置管，随后建立家庭病房，对其进行置管及维护，结果表明，PICC 置管后家庭病房治疗完全可行。

3.2 减少并发症是社区护理的主要任务

3.2.1 据报道，肿瘤患者放置PICC 导管社区护理并发症为51.4%［5］;有高达88.18%的患者担心出院后的导管护理［6］。主要原因:社区医院暂时还没有开展PICC 置管术;没有相应的换药设备;操作者未掌握居家静脉置管技术;社区医疗机构护理实践教学管理机制不全，缺乏系统的护理教学体系［7］。

3.2.2 赵力群等［8］对周边社区PICC 置管患者管路维护医院选择及并发症发生率进行了调查，调查中发现，60.18%患者选择去穿刺医院维护，其发生并发症的比例为25%;39.82%患者选择去社区卫生服务中心维护，其发生并发症的比例为46.29%，穿刺医院PICC 留置时间大于6 个月的患者也明显高于社区卫生服务中心。

3.2.3 社区卫生服务中心的护士对PICC 置管患者管路安全管理知识的认知度普遍偏低，知道定义的达90%，但知道管路维护的不到30%，护士对PICC 静脉置管患者安全维护存在一定的盲目性，也进一步证实患者只能通过到2 级或3 级医院来完成管路维护工作。近98%的社区护士渴望得到PICC 置管患者管路安全管理知识。

3.2.4 社区护理质量的好坏直接影响居家护理质量。目前我国社区护理服务发展不成熟，仍然存在管理体制不完善、社区护理服务普及率较低、服务内容单一等一系列问题，从一定程度上阻碍了我国老年居家护理的进程［9］。

3.3 患者家属主动参与意识增强 社区开展居家静脉置管，从经济上、时间花费还有医院距离上的来看都减少了问题，有利于家庭关系和睦，家属陪同、参与静脉管理意识增强。本研究研究结果显示，通过对社区管路维护专科护士、居家静脉置管患者及家属三位一体的培训模式等实施，居家患者并发症发生情况与2级医院比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。但患者在路途上花费时间明显缩短，每次维护经济花费减少，患者的依从性增加，说明社区卫生服务中心在上级医院的带动指导下，也能开展PICC 患者管路安全维护。

4 小结

医院联动社区开展专科护理的培训与管理，有助于提高社区护士的专业水平，提升社区卫生中心的医护质量，对整合社会医疗资源，保障患者利益起到积极的推动作用。

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