重症监护病房患者深部真菌感染分析

扈容英，喻 楠，张云霞，尚元元，董灵娣，高永龙，李 东

侵袭性真菌感染又称深部真菌感染，是指真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏所引起的感染性疾病，这类感染主要发生在医院内。重症监护病房(intensive care unit，ICU)是医院危重患者相对集中的病区，大多数患者由于病情危重，均存在多种导致深部真菌感染的高危因素，因而在ICU 深部真菌感染发生率高。本文以2011 年1 月～2012 年6 月入住我院ICU 经筛选符合条件的231 例患者作为研究对象，对其临床资料进行分析和研究，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

入选的231 例均为2011 年1 月～2012 年6 月入住我院ICU 并发生院内感染的患者。排除标准： ①以真菌感染入院或以其他疾病入院但并发真菌感染者；②入院＜2 d 出现感染症状者；③入院3 d 内死亡者。④入院后1 周之内自动出院或转出者。诊断标准：根据我国卫生部2003 年颁发的《医院感染诊断标准》[1]和2007 年重症患者侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）诊断与治疗指南（中华医学会重症医学分会）制定的临床诊断标准[2]。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本文采用前瞻性对照研究。患者自入住ICU 之日起，按统一的调查表对患者进行逐日随访，直至患者转出ICU 48 h 后。对于死亡或自动出院的患者调查时间截止到患者死亡或自动出院之日。调查内容包括：①一般情况：性别、年龄、住院日；②基础疾病；③记录是否有侵入性操作，包括气管插管、气管切开、中心静脉导管、导尿管、鼻饲管、胸腔和腹腔引流管等，并记录留置时间；④记录抗菌药物应用情况（包括种类及时间、是否联合用药、发生真菌感染时所用抗菌药物）及抗真菌药物应用情况；⑤记录血红蛋白、血糖、血浆白蛋白等生化检验指标。

1.2.2 标本采集 ①血液：在患者寒战或发热初期采集血液立即送检。③痰液：收集痰液前指导患者用温开水清洗或漱口去除口腔表面菌，再用劲咳出痰液，对咳痰有困难的患者也可通过纤维支气管镜吸取痰液,放入无菌容器内送检。④尿液：留取清洁中段尿于无菌尿培养管中；对导尿患者，可先用75%乙醇消毒导管采集部位，用无菌注射器从导尿管采集尿液5 ～10 ml 送检。⑤无菌体液（浆膜腔积液、脑脊液）：采用无菌穿刺术取得浆膜腔积液、脑脊液≥ 1 ml，放入无菌试管中立即送检。⑥分泌物拭子：对开放性感染和已破溃的化脓灶先用无菌生理盐水冲洗表面污染菌，再用灭菌拭子采集脓液及病灶深部的分泌物；对闭锁性脓肿用无菌注射器穿刺抽取脓汁，放入无菌试管中立即送检。

1.2.3 真菌直接镜检、培养鉴定和药敏试验 ①直接镜检：采集的标本置于玻片上，加 1 滴 10%KOH 溶液，盖上盖玻片， 放置片刻或微加热，先低倍镜下镜检有无菌丝或孢子，后高倍镜下观察其形态特征。尿液、胸腔积液、腹水等标本离心后取沉淀物涂片镜检。②培养鉴定：根据标本种类的不同接种在不同培养基上，在25 ℃、37 ℃的孵育箱内进行培养，每 24 h观察 1 次结果。分离酵母样真菌，接种于科玛嘉显色培养基上，25 ℃培养，24 ～48 h 观察结果。念珠菌显色培养基不能鉴定的、及其他酵母类型及非酵母类真菌采用全自动微生物分析，以及根据菌落生长特点、镜下菌丝和孢子形态进行鉴定。若分离培养出丝状真菌，则采用棉蓝染色，显微镜下观察其菌落形态，依据形态确定菌种类型。③ 药敏试验：药敏试验采用法国梅里埃公司 ATB Fungus 3 药敏卡对 5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑进行药敏测定，并严格按说明书操作和判定结果。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件建立数据库，并进行统计学分析，计数数据的差异性检验采用χ² 检验，计量数据采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究入选的231 例患者中深部真菌感染37 例，发生率为16.02%。37 例真菌感染者中男24 例、女13 例，平均年龄65.7 岁，平均住院时间30.46 d。真菌感染患者年龄分布情况 ：≤30 岁2 例（5.41%），30 ～40 岁2 例（5.41%），40 ～50 岁6 例（16.22%），50 ～60 岁5 例（13.51%），60 ～70 岁7 例（18.92%），70 ～80 岁12 例（32.43%），80 ～90 岁3 例（8.11%）。

2.2 深部真菌感染的菌种构成和药敏试验

感染真菌的37 例患者中共分离出菌株45 株，其中白念珠菌18 株（40.0%），热带念珠菌13 株（28.90%），光滑念珠菌6 株（13.33%），近平滑念珠菌2 株(4.44%)，克柔念珠菌1 株(2.22%)，无名念珠菌1 株(2.22%)，新生隐球菌1 株(2.22%)，烟曲霉3株(6.67%)。对34 例患者进行了真菌药敏检测，结果见表1。

2.3 深部真菌感染的部位分布

37 例真菌感染患者呼吸道感染11 例（29.73%），泌尿系统感染7 例（18.92%），血液感染7 例（18.92%），呼吸道+泌尿系统感染4 例（10.81%），腹腔感染4 例（8.89%），呼吸道+腹腔+泌尿系统感染2 例（5.41%），胸腔感染1 例（2.70%），神经系统感染1例（2.70%），其他部位感染2 例（5.41%）。

2.4 深部真菌感染患者检出真菌的标本来源

从37 例深部真菌感染患者的痰液检出真菌17株（37.78%），尿液检出13 株（28.89%），血液检出7 株（15.56%），胸腔和腹腔积液检出5 株（11.11%），脑脊液检出1 株（2.22%），其他标本检出2 株（4.44%）。

2.5 深部真菌感染患者的原发疾病

胸、腹腔感染 19 例，菌血症14 例，2 型糖尿病14 例，脓毒血症并发多器官功能障碍综合征（MODS）11 例，实体肿瘤（食管、胃肠道、肺及妇科肿瘤等）10 例，重症肺炎并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）9例，腹部手术（胃及肠段部分切除、造瘘术等）8 例， 急性肾功能不全6 例，急性脑血管意外6 例，创伤（急性闭合性胸腹部损伤、急性内开放性颅脑损伤、多发骨折并发软组织损伤）6 例，失血性休克（消化道出血、外伤）4 例，血液透析4 例，系统性红斑狼疮并发狼疮危象、皮肌炎并发急性肺间质病变、胸椎结核各1 例。

2.6 真菌感染与非真菌感染患者危险因素分析

真菌感染与非真菌感染患者危险因素分析见表2。

2.7 治疗与转归

37 例深部真菌感染患者中除3 例没有行真菌药敏检测外，其余34 例患者进行了真菌药敏检测。32例接受了抗真菌治疗，疗程为2 ～30 d。抗真菌治疗以单药为主，治疗药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬净。单药治疗19 例（单用氟康唑者15 例，单用伏立康唑 3 例，单用伊曲康唑者1 例），联合用药13 例（5 例经氟康唑治疗无效后改为伏立康唑治疗，6 例经氟康唑治疗无效改为卡泊芬净治疗，1 例在给予伊曲康唑治疗无效后改为伏立康唑，1 例在给予氟康唑、伏立康唑治疗均无效后改为卡泊芬净治疗）。32 例患者均使用了唑类药物治疗，有效10 例，治愈率为31.25%。7 例氟康唑治疗无效的患者改用卡泊芬净治疗后1 例治愈，其余死亡或放弃治疗。

3 讨论

侵袭性真菌感染是严重威胁患者生命的感染性疾病。随着医学技术的发展和新的有效治疗措施的推出，许多疾病的病死率得到不同程度的控制，患者的生命得以延长，但也造成在 ICU 接受治疗的有严重基础疾病或免疫功能严重低下的患者数量明显增加，使患者感染院内获得性条件致病真菌的机会上升[3]，需引起临床医师的高度重视。

3.1 深部真菌感染的临床特点

本次研究中入选的231 例患者中有37 例发生真菌感染，其中确诊8 例，临床诊断17 例，拟诊12例，真菌感染的发生率为16.02%。从患者血液、尿液、痰液、胸腔积液、腹水、脑脊液等标本中共分离出菌株45 株，念珠菌属41 株，占 91.11% ,是院内 ICU 侵袭性真菌感染的主要菌属，其中白念珠菌占 40.0%，是主要菌种，其次是热带念珠菌、光滑念珠菌、曲霉。真菌感染部位以下呼吸道感染最为常见，其次是泌尿系统、血液感染。药敏试验结果显示，抗真菌药物对深部真菌的敏感性分布有明显的种间差异。总体来说白念珠菌对5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均有高度的敏感性，但热带念珠菌对氟康唑、伊曲康唑是浓度依赖性敏感，光滑念珠菌对氟康唑是浓度依赖性敏感，对伊曲康唑存在不同程度的耐药，而克柔念珠菌对氟康唑则是天然耐药。

表1 真菌感染患者真菌培养药敏试验结果 （株）

表2 真菌感染与非真菌感染患者相关因素对比 [例(%)]

3.2 深部真菌感染危险因素分析

年龄：深部真菌感染组患者平均年龄为65.7 岁，非真菌感染组为52.2 岁。真菌感染可发生于各年龄段，但以60 ～90 岁老年患者多见，占59.45%。老年患者为医院内真菌感染的高危人群，老年人一方面因各器官生理功能减退，免疫功能下降；另一方面老年患者体弱，患有严重基础疾病，接受各种侵入性检查的机会增多，容易发生真菌感染。

基础疾病：此次调查显示，我院ICU 真菌感染患者中有19 例是由于各种原因（如胃肠穿孔、肠瘘等）所致的胸、腹腔感染。长期存在的腹腔感染一方面改变了肠道的正常环境，破坏肠道的正常功能，肠道可能会出现继发性的损伤或缺血，从而为细菌移位、定植及真菌感染的发生创造了有利的条件[4,5]。另外有11 例患者是脓毒血症并发多器官功能障碍综合征、10 例患者血液中培养出细菌。面对严重的脓毒血症，一方面需要使用广谱抗生素抗感染治疗，但抗感染的同时也增加了真菌感染的机会；另一方面存在的脓毒血症会抑制单核细胞和Th1 细胞和干扰素（IFN）-γ的活性，从而进一步削弱了机体的防御机制，大大增加了患者真菌感染的机会[6,7]。

住院时间：本研究中真菌感染患者平均住院日为30.46 d，非真菌感染患者为23.78 d。在一项研究中发现约有1/3 的ICU 医务人员的双手念珠菌属检测呈阳性，并且可以反复从患者及工作人员身上分离出这种菌株，说明在同一个病区中念珠菌可能存在水平传播[8]，并且定植率会随着患者在ICU 住院时间的延长而增加，随着住院时间延长，定植率可超过50%[9]。ICU 本身也是病原菌集中的场所，住院时间越长，如果隔离或消毒措施不严格，容易造成交叉感染及多重感染。加之住在ICU 的患者往往病情危重，多数患有糖尿病，多使用广谱抗生素、糖皮质激素及留置尿管等，增加了真菌定植及感染的机会[10-12]。

3.3 医源性因素

抗菌药物的应用：本研究显示，真菌感染患者曾使用2 种以上广谱抗菌药物＞2 周的占73.0%，明显高于非真菌感染患者。随着临床上碳青酶烯类、3 代头孢类以及4 代喹诺酮类抗生素的广泛使用，容易导致真菌感染，因为抗生素的作用范围越广，抗菌能力越强，导致真菌感染的机会就越多。此外，频繁更换抗菌药物、长期应用、或多种抗菌药物联合应用等也是诱发真菌感染的重要原因。

各种侵入性的操作：本研究显示真菌感染患者使用侵入性操作如气管切开或气管插管、中心静脉置管、留置尿管、留置胃管的比例均高于非真菌感染患者。气管插管或气管切开、留置尿管、胃管、中心静脉导管等破坏了人体天然免疫屏障，使患者机体免疫功能下降，极易使皮肤、黏膜表面的真菌进入深部组织，使真菌易于侵入机体，引起真菌感染[13,14]。

免疫功能低下：本研究中真菌感染患者低蛋白血症、高血糖、贫血所占比例均高于非真菌感染患者。一方面病原菌在高血糖环境下能迅速繁殖，从而大大增加了真菌感染的机会，另一方面升高的血糖会导致中性粒细胞和单核细胞的黏附、趋化、吞噬、杀菌及清理呼吸道的功能受损，这与念珠菌菌血症的发展有密切关系[16-20]。贫血、低蛋白血症往往容易导致机体免疫功能下降，使真菌感染大大增加。

本文对我院ICU 患者真菌感染特点分析结果提示：①对于真菌感染关键在于预防，应尽量缩短住院时间，减少不必要的侵入性检查和操作，缩短有创操作的时间，保证无菌操作。②合理使用广谱抗菌药物，尽可能不用或少用抗菌药物。③对于感染患者应尽早加强营养支持治疗，及时改善营养状况，纠正贫血、补充白蛋白。④对于高血糖患者，严格控制血糖将有利于预防真菌感染的发生。

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