扁平苔藓皮损组织共聚焦激光扫描显微镜特征分析

胡亚莉，马秋茹，王砚宁

皮肤共聚焦激光扫描显微镜（confocal laser scanning microscopy, CLSM）俗称皮肤CT，是20 世纪80 年代发展起来的一种非侵入性的检查，它以激光作为点光源对皮肤进行逐层扫描，获得表皮及真皮浅层的组织影像学图像改变，再根据表皮及真皮浅层组织的影像学改变对皮肤疾病进行辅助诊断。目前，国内外学者利用皮肤CT 对日光性角化[1]、色素痣及黑素瘤[2]、基底细胞癌[3]等多种皮肤病进行研究，而对扁平苔藓的研究相对较少。本文利用皮肤CT 影像技术对20 例扁平苔藓患者皮损的典型特征进行归纳和分析，为临床诊断扁平苔藓提供可靠线索。

1 资料与方法

1.1 临床资料

20 例患者均为2010 年4 月～2011 年4 月在保定市解放军第二五二医院皮肤科门诊就诊的患者，经临床和组织病理检查确诊为扁平苔藓。20 例患者中男11 例，女9 例，平均年龄41 岁（20 ～60 岁），病史2 个月～5 年。皮损多分布于躯干、四肢和龟头、口腔黏膜。典型的皮损为多角形紫红色扁平丘疹、斑丘疹（图1a），部分皮损表面可见细浅的网状白色条纹（Wickham 纹），多数患者瘙痒剧烈，少数患者无自觉症状。

1.2 检查方法

对所有接受检查的患者告知检查方法及目的，依患者皮损部位取适当体位，用蒸馏水浸润皮损处3 min，以便去除鳞屑及杂质。行皮肤共聚焦激光扫描显微镜（Vivascope 1500， 美国 Lucid Inc 公司）扫描，介质分别为隐形眼镜舒润液（粘合窗与皮肤间）和医用超声耦合剂（镜头与粘合窗间），激光束波长为830 nm，功率为0 ～16 mW 可调，镜头为30×水浸物镜，横向分辨率为2 µm，纵向分辨率为1.6 µm。对该处皮损同时行组织病理学检查，最后将组织病理学检查结果与皮肤CT 影像图进行对比。

2 结果

20 例扁平苔藓患者的组织病理学检查结果显示：角质层增厚，颗粒层楔形增厚，棘层不规则增厚，基底细胞液化变性，真皮浅层有致密、呈带状的淋巴组织细胞浸润（图1b）。皮肤CT 扫描图像显示：20 例患者颗粒层均增厚，基底细胞液化变性，真皮浅层炎性细胞浸润（图2）。其中10 例患者角质层厚度增加，呈相对均质的高折光特点，细胞较大呈多角形；5 例患者可见角化不全，皮肤CT 表现为角质层内分布较均匀的、圆形或类圆形、折光不均匀的颗粒。颗粒层灶性增厚，增厚部位的颗粒细胞较大，且细胞核较大，核间距较远。棘层细胞呈多边形，含有一个圆形或卵圆形的暗色区，其相对的核周围有一明亮的胞质[4]呈蜂巢状排列。基底细胞液化变性，真表皮界面不清，大量中等折光性圆形细胞（单一核细胞）浸润。

图1 扁平苔藓患者手部皮损及组织病理

图2 扁平苔藓患者皮损CT影像图

3 讨论

扁平苔藓是一种原因不明的慢性或亚急性炎性皮肤病，患病率约占人群的0.5%～2%，常影响中年人，男女发病率基本相等（或女性稍多）[5]。发病机制可能与遗传、自身免疫、感染、精神等因素有关[6]。皮损多为紫红色或紫蓝色扁平丘疹，上覆Wickham 纹。虽然组织病理学检查是皮肤病诊断的金标准，但因其有创伤，患者依从性差。皮肤CT 的问世克服了这一弱点，该项检查具有原位、在体、实时、动态成像等优点[7]。

皮肤CT 是一种以激光作为点光源对皮肤进行扫描的细胞生物学分析仪器，可以对皮肤组织进行逐层扫描，获得高分辨率、高灵敏度的二维光学横断面图像，从而对皮肤组织进行无损伤的系列光学扫描，故称作“皮肤CT”[7]。它是基于表皮和真皮组织基质成分的折射系数不同显示黑白深浅的电子图像，其激光器的功率为0 ～16 mW，不会对组织造成伤害，无任何不良反应。

本文对20 例扁平苔藓患者的皮损分别行组织病理和共聚焦激光扫描显微镜检查，并将两种检查结果进行对比，结果显示20 例皮肤CT 影像图及组织病理切片中均有颗粒层增厚、基底细胞液化变性、真皮内炎性细胞浸润的特征性改变，与梁淑静等[8]观察结果相似。皮肤CT 通过Z 轴的扫描深度可测量表皮各层次的厚度，本文部分患者角质层厚度较周围正常皮肤增加，对于少数患者（20%）出现的角化不全可能是由于患者搔抓所致，因此是轻度和局限性的。一般来说在正常皮肤CT 图像中，黑素含量较高的基底细胞层折光性强，呈现比较明亮的颜色，基底细胞层呈亮环状围绕暗色的真皮乳头排列，称“真皮乳头环”（图2e），真皮浅层无明显炎性细胞浸润。而扁平苔藓因基底细胞的破坏使原有的亮环状结构消失（图2f），表皮与真皮之间界限不清，真皮浅层可见弥漫性中等折光性细胞浸润，个别患者伴有高折光性不规则形细胞浸润，后两者分别为单一核细胞及噬色素细胞，即组织病理学上的基底细胞液化变性。

在临床上扁平苔藓应与玫瑰糠疹、慢性单纯性苔藓、银屑病相鉴别，后三者无基底细胞液化变性这一特异性改变，其中玫瑰糠疹、慢性单纯性苔藓表现为水肿、水疱等非特异性炎症改变，而银屑病的Munro微脓肿改变可以在皮肤CT 上清晰的显现。另外，光泽苔藓也出现基底细胞液化变性，但炎性细胞浸润灶呈局限性，仅限于一个扩大的真皮乳头区，并非扁平苔藓的炎性细胞弥漫性分布。

皮肤CT 检查因无创伤，可穿透角质层，看到表皮及真皮浅层细微的变化，帮助临床医生缩小诊断范围，提高诊断水平。本文利用皮肤CT 图像与组织病理学图像进行比较，归纳出扁平苔藓的皮肤CT 影像学特征，为临床提供有用的诊断线索。皮肤CT 也有其局限性，例如对非平坦部位（甲、唇部等组织）无法检测。但皮肤CT 技术存在更广阔的提高空间，使临床的局限性进一步缩小，例如增强穿透深度，可调性探头（便于口腔内检测）等。本文因观察的例数较少，仍不能明确解释非共有的特征，今后还将扩大样本进行更深入地研究。

[1] Ulrich M, Maltusch A, Rius-Diaz F, et al. Clinical applicability of in vivo reflectance confocal microscopy for the diagnosis of actinic keratoses [J]. Dermatol Surg, 2008, 34(5):610-619.

[2] Pellacani G, Cesinaro AM, Longo C, et al. Microscopic in vivo description of cellular architecture of dermoscopic pigment network in nevi and melanomas [J].Arch Dermatol, 2005, 141(2):147-154.

[3] Ahlgrimm-Siess V, Hom M, Koller S, et al. Monitoring efficacy of cryotherapy for superficial basal cell carcinomas with in vivo reflectance confocal microscopy: a preliminary study [J]. J Dermatol Sci, 2009, 53(1):60-64.

[4] Huzaira M, Rius F, Rajadhyaksha M, et al. Topographic variations in normal skin,as viewed by in vivo reflectance confocal microscopy [J]. J Invest Dermatol 2001, 116(6):846-852.

[5] Bhattacharya M, Kaur I, Kumar B. Lichen planus: a clinical and epidemiological study [J]. J Dermatol, 2000, 27(9):576-582.

[6] 赵辨. 临床皮肤病学 [M]. 3版. 南京: 江苏科学技术出版社, 2001: 782 -789 .

[7] 刘华绪, 郑志忠, 任秋实. 基于光学共聚焦原理的皮肤在体三维成像系统及应用 [J]. 中华皮肤科杂志, 2006, 39(10):616.

[8] 梁淑静, 徐丽敏, 孙兆伟. 扁平苔藓的共聚焦激光扫描显微镜特征表现 [J]. 临床皮肤科杂志，2011, 40(3):139-141.