事故致因理论在水电厂预防管理中的实践

王继尧

(映秀湾水力发电总厂，成都都江堰 611830)

1 引言

安全生产事关到人民群众生命财产安全和社会稳定大局，关系到国民经济与社会的发展。电力安全涉及千家万户，现代生活与之密不可分，工农业生产、人民生活与之息息相关。

电力生产的特点是发、输、变、配、用同时完成，是一个非常复杂的系统工程，而安全生产又是这一系统工程中诸多因素综合作用的结果。

电力生产事故小处影响电力正常供应，大则影响电力系统安全稳定运行、甚至引起大面积停电。电力安全受“天灾”，“人祸”，“设备自身”因素影响。

“天灾”，如地震、台风、雷击、暴雨、泥石流等。表现为突发、严重破坏、群伤群亡。

“人祸”，如违规、违章、操作失误等。表现为因果性、触发性、人员伤亡、财产损失。

“自身”，设备、设施、环境在设计制造、施工安装、运行维护中存在“缺陷、隐患”，表现为潜在性、隐蔽性、财产损失甚至人员伤亡。

因此，如何抓好电力生产的安全工作，避免损失或把损失降到最低，是摆在每个电力工作者面前一个严峻的课题，必须严肃对待和认真研究。笔者仅就水电厂的安全生产用事故致因理论来分析和探讨。

2 事故致因理论

安全工程是一门涉及自然、社会、科学的新型边缘学科，具有多学科的交叉性。虽然目前安全工程学科体系尚未完全确立，但从20世纪初至今，世界各国已有许多专家将事故发生全过程中的各种因素上升到理性来认识，并从中不断找出事故产生的规律和特点。

专家们从不同的角度，经过几十万起工业生产事故的调查、分析中对事故发生原因、规律进行研究，给出了多种事故致因理论，在此，笔者引用较为实用的几种加以分析。实践证明，在安全生产管理中，有选择地借鉴和交叉应用效果较好。

2.1 海因里希事故因果连锁论

即多米诺骨牌理论，这是美国安全专家，在《工业事故预防》中阐述的因果连锁原理。

因果连锁示意图如下:

多米诺骨牌理论确立了正确分析事故原因的事件链这一重要概念。他认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。它简单明了、形象直观地显示了事故发生的因果关系。

学习这一理论，是为了预防事故，在因果链中只要移去5个多米诺骨牌的任何一个，如第3块即人的不安全行为和物的不安全状态，事件因果链就会被中断，阻止事故发生。

2.2 能量意外释放论

该理论认为，人受伤害的原因是某种能量或危险物质的意外释放转移，能量逆流于人体造成伤害。有两类:第一类伤害是由于对人体施加了超过局部或全身性损伤阙值的能量或危险物质(外部原因)。第二类伤害是由于自身局部或全身系统能量运行发生异常(内部原因)，如中毒、窒息等。

预防能量或危险物质意外释放于人体、人体与过量能量或危险物质接触可用屏障防护系统解决。设备、设施进行隔离和屏护，作业人员佩戴使用个人安全防护用品。

2.3 系统安全论

在二十世纪五六十年代美国研发洲际导弹的过程中，系统安全理论应运而生，该理论包括系统安全工程和系统安全管理两部分。

系统安全是指在系统生命周期内应用系统安全工程和系统安全管理方法，辨识系统中的危险源，并采取有效的控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。

系统安全认为，系统中存在危险有害因素是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险有害因素。

安全系统工程:是运用系统工程方法，识别、分析、评价系统寿命周期中的危险性，根据其结果调整工艺、设备、操作、管理、生产周期和投资等因素，控制可能发生的事故，使系统处于最佳安全状态，为实现系统安全而设计的一整套管理程序和方法体系。包括:(1)系统安全分析;(2)系统安全预测;(3)系统安全评价;(4)安全管理措施。

系统安全管理:综合考虑各方面的安全问题，全面分析整个系统，在现实条件下，最大程度地减少事件损失，并且尽可能地减少因安全问题对运行系统的危害。通过制定并实施系统安全程序方法进行调控、反馈优化来完成管理要求的任务，以达到预定的安全目标。

除此而外，还有博德事故因果连锁论，海因里希“安全金字塔”法则(即1:29:300法则)，事故轨迹交叉论……等。

3 水电厂的危险有害因素

3.1 有害因素

(1)参照GB/T13861-2009《生产过程危险和有害因素分类与代码》有:人的因素(心理、生理，行为);物的因素(物理性，化学性，生物性);环境因素(室内，室外，地下，其他作业环境不良);管理因素(职业安全卫生，职业安全健康管理等)。

(2)参照GB 6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》，综合考虑起因物、致害物、引起事故的诱导性原因、伤害方式等，事故类别有20类，与电力生产相关的有16类。

①物体打击;②车辆伤害;③机械伤害;④起重伤害;⑤触电;⑥淹溺;⑦灼烫;⑧火灾;⑨高处坠落;⑩坍塌;⑪透水;⑫爆破;⑬火药爆炸;⑭压力容器爆炸;⑮中毒和窒息;⑯其他伤害。

(3)参照职业危害分类有:①生产性粉尘;②毒物;③噪声与振动;④高温;⑤低温;⑥非电离辐射;⑦其他。

3.2 风险成因

电力生产属于高风险，潜在人身伤亡、设备损坏、自然灾害、电网事故发供电中断。水电厂的风险成因主要有如下几种。

(1)水电厂大多地处峡谷山区，公路盘山沿河、道路峡窄、靠山、临水、悬崖、弯多、坡陡、路基不稳、大件运输、大件吊运安装等交通运输安全风险较大。

(2)汛期暴雨、雷击、山洪、泥石流、滑坡、堰塞体、飞石、滚石、极端气象风险较大。

(3)水库大坝、泄洪排砂、引水隧洞、水工建筑、金属结构、机电设备，高处、临边、涉水作业等风险较大。

(4)水工建筑施工中的混泥土、基坑、基础、模板、脚手架、边坡治理工程等，高处作业、机具施工、临时电源风险较大。

(5)作业人员意识、技能不足、侥幸或无知违章、操作失误、恶性误操作等风险较大。

(6)水轮发电机组相关水力机械、电气自动、水工建筑、油、水、气系统检修存在风险。

(7)特种作业(电工、起重、电焊、气焊、气割、压力容器、压力管道)存在风险。

(8)个人安全防护、设备、设施技术防护、环境不良、管理或责任缺失等导致隐患。

(9)现场处置、事故应急、防灾减灾、应急避险不完善，事件处置不当扩大或导至事故。

3.3 事故成因

由于事故是诸多因素综合影响的多元数，参照GB/T 13861-2009影响事故是否发生的因素有5个方面:人、物、环境、管理和事故处置。

3.3.1 人的因素

在生产活动中，来自人员自身或人为性质的危险和有害因素。实质是“人的不安全行为”而触发的事故后果，经调查统计这是主要原因占90%以上。

3.3.2 物的因素

机械、设备、设施、材料、工具等方面存在的危险和有害因素。实质为“物的不安全状态”，这是构成事故的物质基础，是生产中的隐患和危险源。

3.3.3 环境因素

生产作业环境中的危险和有害因素。①自然环境异常;②室内、室外、地上、地下、水上、水下等作业(施工)环境不良。人的不安全行为、物的不安全状态及环境不良都是导致事故发生的直接原因。

3.3.4 管理因素

管理和管理责任缺失导致的危险和有害因素。管理缺陷属于事故的间接原因，但是事故的直接原因得以存在的条件。主要有:①存在技术缺陷;②劳动组织不合理;③对现场工作缺乏检查指导，或检查指导错误;④没有安全操作规程或操作规程不健全，挪用安全费用，防范措施、隐患整改不力;⑤教育培训不够，工作人员不懂操作技术或经验不足，缺乏安全知识;⑥人员选择和使用不当。

3.3.5 事故处置因素

是指应急处置中过程与结果的正确与否。

4 事故预防工作的原则和重点

笔者在多年的实践中体会到，事故有其固有的规律，除了人类无法左右的自然灾害事故外，在人类生产和生活中所发生的各种事故都是可以预防的。

事故的起因和发展可归纳为:孕育阶段、生长阶段和损失阶段。安全管理工作的目的是要避免发生事故而造成损失，应将事故消灭在孕育阶段和生长阶段(萌芽状态)。事故预防工作应遵循如下基本原则。

4.1 预防为主，防患未然

安全工作必须从基础、基层、基本功抓起，预防为主、致力细节，规范化管理、标准化作业、危险点预控，及时发现和消除事故隐患，消灭潜在的事故危险，避免事故发生。

4.2 根除事故原因

从根本上消除造成事故的各种原因，认真彻底地消除造成事故的管理原因和基础原因，避免它们发展成为不安全状态和不安全行为。

4.3 全面治理

从工程技术、管理和教育培训多方面采取措施，从总体上提高预防事故的能力，有效地控制事故风险，保证生产安全和职业健康。

4.4 预防重点

根据事故致因理论，针对水电厂危险有害因素和风险，事故预防的重点是:(1)消除人的不安全行为;(2)消除物的不安全状态;(3)改善作业环境;(4)加强安全管理。

4.5 应用安全评价方法

安全评价是以实现安全为目的，应用安全系统工程原理和方法，辨识与分析工程、系统、生产经营活动中的危险有害因素，预测发生事故造成职业危害的可能性及其严重程度，提出科学、合理、可行的安全对策措施建议，做出评价结论。寻求最低的事故率、最小的事故损失和最优的安全投资效益。

5 结语

事故致因理论是随着生产力的发展水平而发展的。随着生产力水平和科学技术的不断进步，生产形式及工艺流程的不断革新，人在生产过程中所处地位的不断改变等，必将促使事故致因理论不断出现新的观点，并通过实践验证，从而不断获得发展和完善。电力安全管理的实践启示我们，坚持以人为本，预防为主，致力细节，用事故致因理论指导安全管理和事故预防，在实践中持续改进。注重人、物、环境、管理和事故处置，辨识风险，消除隐患，综合治理，是保障员工生命安全和职业健康，保障企业长治久安，实现安全发展的根本措施。

［1］安全评价师国家职业资格培训教程

［2］GB/T13861-2009《生产过程危险和有害因素分类与代码》

［3］GB 6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》