右美托咪定在先天性心脏病术后患儿镇静中的临床应用

于 欣，王潇然，刘月英，王永杰，邬志强（吉林省人民医院ICU，吉林 长春 130021）

镇痛镇静治疗是保护危重患者安全的重要手段。小儿先天性心脏病术后血流动力学多不稳定，需要既安全有效且不影响血流动力学的理想的镇静药物。目前常用于先天性心脏病术后的镇痛镇静药物包括阿片类、苯二氮卓类和丙泊酚等。右美托咪定（DEX）是新一代高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，含有一个咪唑环，结构类似于可乐定，但其α2/α1受体活性比约为1 600:1，DEX通过激动位于蓝斑的肾上腺素能受体起到镇静、抗焦虑及镇痛作用[1]。DEX对呼吸抑制作用小，不增加肺血管阻力[2]。美国食品和药物管理局（FDA）批准DEX用于ICU接受机械通气治疗的成年患者的镇静，使用时间不超过24 h。虽然DEX未被批准用于18岁以下患者，但已有多项DEX应用于儿科的研究，且被证明是安全有效的[3]。DEX在小儿先天性心脏病术后的使用尚缺少临床经验，该研究旨在观察小儿先天性心脏病术后机械通气过程中应用DEX的镇静效果及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年1月～2012年7月入住ICU符合入选标准的患儿40例，随机分为右美托咪定组（DEX组）20例和咪达唑仑组（对照组）20例。DEX组男8例，女12例；年龄10～42个月，平均20个月；体重8.2～18 kg，平均10.5 kg。对照组男10例，女10例；年龄8～36个月，平均18个月；体重7.9～15.8 kg，平均9.3 kg。两组患儿性别、年龄、体重、诊断和RACHS-1评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 患者纳入及排除标准：纳入标准：6个月～18岁先天性心脏病术后入ICU并接受机械通气患儿。排除标准：肝肾功能衰竭、麻醉药过敏史、房室传导阻滞及中枢神经系统疾病史。

1.3 方法：DEX组予以DEX（商品名：艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司）镇静，维持量为0.3～0.75 μg/（kg·h）；对照组予以咪达唑仑（商品名：力月西，江苏恩华药业股份有限公司）镇静，维持量1～2 μg/（kg·min）；两组均不予以负荷量。两组常规给予舒芬太尼持续静脉泵入镇痛，根据Prince-Henry镇痛评分调整舒芬太尼剂量，使疼痛评分维持在1～2分；根据Ramsay评分调整镇静药剂量，使镇静深度评分控制在3～4分。

1.4 评价指标：临床疗效的评价包括MV时间，ICU留住时间，住院时间和死亡率。通过DEX用药前、用药后1 h、用药后3 h、用药后6 h、镇静结束前3 h、镇静结束后1 h，镇静结束后3 h，镇静结束后6 h等不同时间段的生理指标来评估DEX的安全性，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、指尖血氧饱和度（SpO2），同时监测用药前、用药中及用药后血气变化，包括血pH值，PaO2，PaCO2等。药物不良反应包括：恶心、呕吐、腹胀、心律失常、神经系统异常、癫痫、撤药反应等。撤药反应包括：反跳性高血压、反跳性心动过速、心律失常、恶心、腹部症状及体征、神经系统症状如癫痫、躁动、头痛。停止镇静前3 h出现的心率或血压增高50%被认为反跳性心动过速或反跳性高血压。

1.5 统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验或方差检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇静效果：术后入ICU的先天性心脏病（室间隔缺损，房间隔缺损，单纯法洛四联症）患儿，予以DEX持续静脉输注，剂量范围在0.3～0.75 μg/（kg·h），平均（0.5±0.05）μg/（kg·h），持续时间3～16 h。达到目标镇静范围内（Ramsay镇静评分3～4分）的时间百分比，DEX组为78%，对照组为80%，差异无统计学意义（P＞0.05）。DEX组舒芬太尼的应用剂量明显低于对照组[（0.38±0.12μg/（kg·h）比0.56±0.16μg/（kg·h）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 血流动力学变化及临床疗效：MAP、HR在两组不同时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图1～2。DEX对呼吸抑制小，用药过程中及用药停止后呼吸无明显变化，见图3。两组间指尖血氧饱和度（SpO2）及血气分析（包括pH值、PaO2、PaCO2）差异无统计学意义（P＞0.05）。机械通气时间、ICU停留时间、住院时间及死亡率两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 两组间不同时间HR比较

图2 两组间不同时间MAP比较

图3 两组间不同时间RR比较

2.3 不良反应：DEX组停镇静后有2例出现高血压，1例出现心动过速，而对照组无反跳性高血压及心动过速。

3 讨论

右美托咪定（DEX）是一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，结构类似于可乐定，但其α2/α1受体活性比约为1 600:1。DEX通过激动位于蓝斑的肾上腺素能受体起到镇静、抗焦虑及镇痛作用。DEX用于先天性心脏病术后患儿，镇静效果可靠，与对照组比较可以明显降低镇痛药物剂量，且DEX组更易唤醒并保持安静[1-5]。

DEX对呼吸抑制作用小，不增加肺血管阻力，并且可能会降低肺血管阻力，而先天性心脏病术后反应性肺高压多见，可能改善患儿预后。但我们研究发现两组间指尖血氧饱和度（SpO2）及血气分析（包括pH值、PaO2、PaCO2）差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量小及应用时间短有关系[6]。

DEX最多见的不良反应是剂量相关的低血压和心动过缓[7]。我们没有发现缓慢性心律失常，呼吸抑制，动脉血气分析或SpO2的明显改变。在我们的研究中有12%患儿停用DEX后出现高血压，可能是DEX的撤药反应。一些作者报道长时间应用DEX（≥96 h）后突然停药可能引起精神激动，高血压、心动过速、呕吐、瞳孔散大、腹泻、肌张力增高、打喷嚏、甚至癫痫发作[8-9]。该研究因样本量小，DEX输注期间无心室功能及心输出量测定，其不良反应可能未完全被发现。

鉴于DEX镇静及抗焦虑作用，以及其对血流动力学和呼吸功能影响甚小，值得在先天性心脏病术后患儿中推广应用。

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