联合检测D－ 二聚体和纤维蛋白原在肺栓塞中的诊断价值

王玎玲，肖 楠（.北京大学第一医院检验科 00034；.北京市民航总医院检验科 0005）

肺栓塞（PE）发病率、病死率及误诊率均颇高，已成为国内外重要的医疗保健问题之一［1］。因此，正确认识本病的临床特征，早期诊断和治疗是临床医师共同关注的课题。作者对疑似PE患者及确诊PE患者D－二聚体（D－D）、纤维蛋白原（FIB）及血小板（PLT）结果进行统计学分析，探讨其在PE诊断中的价值，从而为临床提供更为简便易行、安全可靠的早期诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入病例为本院呼吸内科2009年1月至2011年12月住院的可疑PE患者148例，均有呼吸困难、胸痛、喘憋、咳嗽等症状，其中男79例，女69例，年龄在20～94岁，平均69.4岁。其中确诊PE患者32例，均符合中华医学会呼吸病分学会2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》的诊断标准［2］，平均年龄（65.13±15.94）岁。对照组116例为其他呼吸系统疾病，如肺炎、慢性阻塞性肺病、肺癌、呼吸衰竭等，平均年龄（70.65±12.78）岁。两组性别构成比、平均年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除病历资料不完整以及入院前使用抗凝药物治疗的患者。

1.2 仪器与试剂 D－D、FIB测定分别采用免疫比浊法和Cluass凝固法，选用Beckman－Coulter公司生产的ACL TOP全自动凝血分析仪及其配套试剂盒进行检测；PLT测定采用光散射原理，选用西门子公司生产的ADVIA2120血细胞分析仪及其配套试剂进行检测，操作过程严格按照仪器、试剂使用说明书进行。

1.3 方法 患者入院后第一时间（未使用任何抗凝药物前）用真空采血管采集静脉血2管，其中一管为枸橼酸钠1∶9抗凝，以3 000r/min离心10min后，进行D－D及FIB测定；另一管为乙二胺四乙酸二钾（EDTA－K2）抗凝，进行PLT测定。测定均在采血后2h内完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件包进行统计处理，对组间检测值差异的计算使用t检验和秩和检验，计算诊断效力和疾病预测方程时使用二元Logistic回归和ROC曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

PE组D－D和FIB与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；PLT在两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。D－D单独作为PE诊断标准的ROC曲线下面积为0.709（95%CI＝0.604～0.813），灵敏度78.12%，特异性56.03%，阳性预测值为32.90%，阴性预测值为88.50%；FIB单独作为PE诊断标准的ROC曲线下面积为0.682（95%CI＝0.601～0.756），灵敏度50.00%，特异性83.62%，阳性预测值45.7%，阴性预测值85.80%；D－D和FIB综合诊断PE时的ROC曲线下面积为0.741（95%CI＝0.635～0.847），灵敏度62.50%，特异性82.76%，阳性预测值50%，阴性预测值88.9%。D－D和FIB综合诊断指标的PPV和NPV都较单独诊断时高，见图1。

表1 两组年龄和各指标值及其区别

图1 D－D和FIB单独以及二者综合诊断PE时的ROC曲线

3 讨 论

PE的病因复杂，病情危重，临床表现常为不典型，误诊率和漏诊率较高。目前我国PE的年发病率为0.1%［3］。如未经及时诊治，肺栓塞病死率可高达30%，但经过充分治疗，病死率可降至6%～8%［4］，由此可见肺栓塞的早期正确诊断意义重大。PLT是一种具有黏附、聚集、释放等多种生理功能的无核细胞，在血栓的形成中发挥重要作用，它与动静脉血管疾病有关［5－6］。但本组资料显示，PLT对肺栓塞并不具有临床诊断的意义。

D－D是纤溶酶水解交联蛋白形成的特异性降解产物，是特异性反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物之一［7－8］。本组资料显示，在PE患者血浆中D－D水平均明显高于对照组（非PE患者），两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。D－D对PE诊断的敏感性（78.12%）和阴性预测值（88.50%）较高，但特异性（56.03%）和阳性预测值（32.90%）不高。其特异性较低主要原因是在各类血栓性疾病如深静脉血栓（DVT）、弥散性血管内凝血（DIC）以及呼吸系统多种疾病，尤其是慢性阻塞性肺病（COPD）、呼吸衰竭和两种以上的呼吸系统并发症中D－D水平均可升高，且随着年龄的增大，D－D的特异性也会有所降低，在30～39岁年龄段其特异性为72%，但在80岁以上年龄段，其特异性会下降到9%［9］。许多研究表明，D－D检测的临床价值在于其阴性结果，对于无或较低肺栓塞倾向（Wells评分小于或等于5）的患者，D－D阴性可基本排除肺栓塞。另一方面对于高度肺栓塞倾向（Wells评分大于5）的患者，即便D－D水平正常也有可能发生肺栓塞［10］。

凝血过程中FIB在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白并交织成网，使得血浆及全血黏度增加；FIB还可促进红细胞和血小板聚集，从而促进血栓形成。FIB属于Ⅱ类急性时相反应蛋白，在机体受损时其浓度成倍增高［11］。近年来人们发现血浆FIB升高是血栓性疾病的重要危险因素，可作为判断血栓前状态及肺组织损伤的重要指标。本组资料显示，PE患者血浆FIB水平要比对照组低，而对PE诊断的特异性（83.62%）和阴性预测值（85.80%）较高。这可能是由于PE患者不仅处于高凝状态同时也存在继发性纤溶亢进，使得FIB水平并没有明显变化；而对照组多为肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重期及肺癌的患者，这些均属急性时相反应疾病，均会引起FIB不同程度上的升高［12］；且随年龄的增长人体对FIB的清除能力也会有所下降，表现为相对升高。本组资料中PE组的平均年龄［（65.13±15.94）岁］要低于对照组［（70.65±12.78）岁］，这也是PE组FIB低于对照组的原因之一。但FIB对PE诊断的敏感性（50%）较低，并不适宜单独作为PE的诊断指标。

本研究采用二元Logistic回归和ROC曲线分析，发现DD和FIB联合诊断PE时的ROC曲线下面积、阳性预测值和阴性预测值都较单独诊断时高，因此在临床中同时检测D－D和FIB对PE的早期诊断与治疗具有相当重要的意义。由于本研究属回顾性研究，很难排除一些对检测项目有影响的因素，如患者有无吸烟史、有无基础疾病等，这些在今后的研究分析中还有待完善。

综上所述，联合检测D－D和FIB对早期诊断PE具有快速、简便、价廉等优势，值得在临床诊治过程中广泛推广。

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