额叶挫裂伤的诊疗策略

孔 权 陈大琪 伍锐兴 欧阳淦权 黄小夫

（广东省增城市新塘医院神经外科，广东 广州 511340）

额叶挫裂伤的诊疗策略

孔 权 陈大琪 伍锐兴 欧阳淦权 黄小夫

（广东省增城市新塘医院神经外科，广东 广州 511340）

目的探讨额叶挫裂伤的临床与影像学特点，选择有效治疗方法。方法回顾性分析我院2007年1月至2011年12月治疗的57例患者的临床症状、影像学特征、治疗方法。结果手术时机选择重要，如处理不当影响治疗效果，甚至导致患者猝死。结论额叶挫裂伤的病理生理过程较为特殊，对于该类患者应密切观察其意识、瞳孔和生命体征的改变，持续颅内压监测和动态颅脑CT检查，颅内压持续高于25mmHg，CT显示进行性脑水肿扩大和出现第三脑室、基底池受压变形或消失的患者应积极手术，防止脑中心疝的形成。

额叶；挫裂伤；脑中心疝；手术

额叶挫裂伤是闭合性颅脑损伤中一种常见的损伤类型，多系后枕部受力导致的对冲伤。其伤后病情症状表现多样，患者患病初期症状不明显，不易引起重视，但病情发展较快，一旦病情恶化患者死亡的可能性较大。正是因为病情变化有特点，临床治疗方法的选择不当或不及时，一旦错过抢救时机，可引起严重后果。本文回顾性分析和研究我院2007年1月至2011年12月治疗的57例额叶挫裂伤患者，对其临床诊治特点报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共57例，其中男40例，女17例；年龄13～81岁，平均43.7岁。损伤原因：车祸致伤21例，坠落伤12例，跌倒伤17例，击打伤4例，另有3例患者是其他损伤原因。13例患者损伤部位在额部及其额颞部，41例患者损伤部位在枕部与另侧额颞部，另有3例患者损伤在其他部位。

1.2 临床表现

患者全部在损伤6h以内进入我院，其中43例患者出现原发性与继发性昏迷，14例患者没有昏迷；根据GCS评分标准，35例入院昏迷患者有23例患者介于13～15分之间，18例患者介于9～12分之间，12例患者介于6～8分之间，剩余4例在3～5分之间，患者多额部头痛，部分患者出现烦躁不安、呕吐不止或记忆力暂时消失的情况，16例GCS＞9分的患者脱水治疗无效且有恶化情况，治疗中23例患者出现精神问题，15例患者一侧瞳孔散大，9例患者所有瞳孔散大，1例患者呼吸停止。治疗后GCS评分发现13～15分患者减少10例，9～12分患者减少11例，3～8分患者减少10例。

1.3 影像学检查

经CT与MRI联合检测发现一侧与两侧均存在水肿区，其中有斑点状或团块状的出血点，出现显著性占位，双侧额叶挫裂患者中线没有发生显著偏移，患者鞍上池与环池小时或变小，患者挫裂部位在受损1d后表现明显，脑室额角被压患者41例，中线不明显偏移20例，明显偏移7例，有27例患者无基底池与第三脑室，21例患者颞极脑挫裂、硬膜下有血肿。

1.4 诊治方式

所有57例患者中有21例患者未进行手术治疗，采取镇静、止血以及脱水方式治疗，对患者激素水平进行调节，促进微循环改善，36例患者进行手术治疗，入院急诊17例（患者额叶挫裂超过24h），暂时观察29例，病情恶化后进行开颅手术，患者在临床观察期间颅高压严重，出现脑疝或脑疝情况较重（鞍上池与患者不显现）或脑外伤严重，有凹陷性骨折的患者应采取手术治疗的方法。手术方法：单侧额颞联合入路或冠状双侧额部开颅，清除挫裂伤坏死组织，经手术治疗的患者中有17例患者将骨瓣去除进行减压，。

2 结 果

未经手术治疗的21例患者治疗后通过GOS进行评分发现14例患者属于Ⅴ级，5例患者属于Ⅳ级，2例患者因手术治疗期间呼吸停止未进行手术治疗属于Ⅰ级；36例患者经手术治疗通过GOS进行评分发现Ⅴ级17例，Ⅳ级9例，Ⅲ级5例，Ⅱ级2例，Ⅰ级3例。

表1 Plum将脑中心疝进行分期标准情况

3 讨 论

额叶挫裂伤多见于枕部着力引起的对冲性减速性损伤，因受伤区域多位于额叶底部，处于相对哑区，意识障碍轻，往往病情虽然在发展但临床症状和体征轻微，与疾病本身的病理生理变化不一致。相对于其他脑叶广泛脑挫裂伤的患者，可以出现意识障碍、瞳孔改变等病情发展过程，可早期得到临床医师的重视。额叶挫伤早期病情加重不易发现，病情恶化常有突发性，缺少脑疝前症状[1]。患者多数临床表现为头痛，但也有少数患者表现为精神症状，因患者症状较轻临床多忽视，然而当患者在额挫裂伤出现的1周左右病情快速恶化，情况严重，患者意识丧失并且双眼瞳孔散大，无光反射，呼吸不匀或停止，期间间隔时间较短，少数患者表现为呼吸首先变化。病情变化的时间短暂，往往来不及手术，因此具有特殊性。不能按常规的脑挫裂伤来处理。本组即有2例患者治疗过程中突发脑疝而最终救治不及的。

额叶挫裂伤患者在治疗的过程中比较容易出现意识丧失、呼吸骤变的多是与形成脑中心疝有关，而且双侧挫裂的患者出现的可能性更大。当幕上占位出现病变并对患者脑中线部位进行压迫就会出现脑中心疝，脑中线部位包括脑干、丘脑及其下部、基底节等，而且脑中心疝出现按照脑中线的结构顺序依次变化。我们认为因为额叶局部解剖位置不同于颞叶，前颅底由于受大脑镰、额骨和眶顶空间的限制，代偿有限，患者因额叶挫裂而出现颅内高压时应顺着脑中轴对脑中线以压力梯度对脑中轴进行压迫，让脑中线进行向下轴性移位，而不是压迫小脑幕切迹疝，对中轴脑组织(丘脑、脑干等)发生骤然强力压迫，形成脑中心疝[2]。在脑中疝的发展过程中，患者间脑、中脑以及桥脑延髓等会因自上而下的压迫最终受损，而位于中脑与桥脑的网状激活系统对患者的意识进行作业，故间脑期病人意识障碍多不明显。脑中心疝是小脑幕裂孔疝的一种，与颞叶沟回疝与枕骨大孔疝临床症状不一样，Plum等将脑中心疝进行分期，分期标准为意识障碍、呼吸、眼球运动、瞳孔对光反应以及患者运动体征[3]（表1）。

额叶前端与底部出现挫裂伤引起的脑组织水肿以及血肿对患者第三脑室以及基底池进行压迫，环池、鞍上池等在影像学上不显现，而对冲性的额叶挫裂引发的迟发性血肿与水肿消退较慢，需要的时间较长。一般情况下脑水肿高峰期往往在伤后3～4d达到高峰期后逐渐缓解消退，伤后10d左右多半患者颅压渐趋稳定。而本研究中患者3周内血肿已经大部分被吸收，对患者颅脑进行CT检查发现患者脑部依然存在脑水肿影像，患者的病情随时会出现恶化的可能。关于脑中心疝影像学表现，王卫民等[4]报道表明间脑期患者病变多出现在额叶与间脑，患者侧脑室与三脑室受压，不牵连环池与四叠体池，患者脑室额角或一侧受压且脑室额角＞120°闭塞，一侧额叶挫裂伤出现中线移动，对于双侧额叶挫裂伤患者的中线移动临床表现不明显，但是患者鞍上池可能消失，而三脑室变窄，与此同时患者脑干可能出现移位，环池与四叠体池因脑压变形。

对于额叶挫裂伤的救治，不应按照意识、血肿量、中线移位程度等常规颅脑损伤的手术指征来决定是否手术[5]。当患者出现意识变差、烦躁不安、瞳孔缩小、对光反射迟钝时，提示可能出现脑中心疝，应及时加强脱水并做手术准备，防止病情恶化。对于病情进展者可动态CT检查，根据患者病情变化积极治疗，对患者颅内情况进行头颅CT扫描与颅内压监测相结合，对颅内压低于18mmHg的患者，可暂时加强镇静治疗，适度或不使用脱水药物；介于18～25mmHg的患者，通过抬高床头30°、应用脱水剂、持续脑室外引流等综合措施来控制颅内压；对颅内压高于25mmHg的患者，复查颅脑CT提示脑水肿范围进行性扩大，患者颅高压症状进行性加重，脱水剂治疗等控制颅压无效者，应做好手术准备；若颅内压监测持续在25mmHg以上，CT见第三脑室及基底池受压消失时应尽快手术。

因额叶受损的脑中心疝患者进行主要治疗的重要时期是间脑期，因为在间脑期时患者的脑干及其他脑部脑压不大，脑部功能受损较小，但是患者此时脑疝开始出现，进入后三期后患者瞳孔散大，没有光反射，预后将明显变差。我们发现间脑期时期短，在本研究中3例瞳孔缩小的未经治疗的患者间脑期持续时间未超过90min，平均时期未超过60min，如果对患者进行脱水的药物诊治能够有效延长间脑期，患者进行手术治疗的时间大大延长，争取了大量手术时期。本研究中对28例间脑期患者临床使用甘露醇、速尿以及激素相结合的三联药物，延长了患者间脑期，有4例患者的间脑期时间超过150min，平均时间＞200min，手术得到很好的进行，患者的减压手术得以很好的进行，对预后有决定性的帮助作用。经治疗25例患者死亡1例，19例患者术后可以自理，11例后三期患者死亡2例，另有2例患者术后成植物患者。

手术治疗采取单侧额颞联合入路或冠状双侧额部开颅，手术以清除坏死脑组织及血肿为主。对以一侧脑挫裂伤、脑内血肿为主，而对侧脑挫裂伤及血肿仅限于额极者可采取单侧额颞开颅清除双额叶挫裂伤手术。采用从挫伤较重一侧的额颞开颅，切开大脑镰，清除对侧脑挫裂伤及血肿，同样可达到了清除挫裂伤灶，降低颅压的效果。术中应尽可能保留有活性的脑皮层组织以减低术后患者精神异常、注意力障碍、记忆障碍、语言功能受损等额叶损伤后的后遗症[6]的发生率。患者同时出现你额叶挫裂以及硬膜下血肿的情况时在手术过程中应该讲手术切口向下以及向后进行相应的扩大，骨窗应尽量靠近前颅窝底部，并咬除蝶骨嵴外中1/3，充分缓解对外侧裂血管的压迫。硬脑膜以“H”或“U-Y”形切开，术毕应严密减张缝合，有利于充分减压。经临床治疗观察发现间脑期患者对脑挫裂伤进行治疗后患者一般脑搏动情况良好，患者颅内压开始显著降低，脑组织开始变软。不是后三期的患者在治疗过程中不需要进行去骨瓣减压，当患者属于后三期且脑干受损严重，手术过程中脑搏动差，出现显著的脑肿胀，脑组织较硬则必须进行去骨瓣减压术。

[1] 何海波,张鹏,陈三军.额叶脑挫裂伤伴血肿359例分类、手术指征及预后[J].南通大学学报,2008,28(5):365-368.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].长沙:湖北科学技术出版社,1998,65.

[3] Greenberg MS.Handbook of neurosurgery[M].New York:Georg Thieme Verlag Stuttgart,2006:160-161.

[4] 王卫民,叶锦平,林伟.疝的临床与CT[J].临床神经病学杂志,1995, 8(4):235-236.

[5] 张震军,张春阳,苏里.额叶脑挫裂伤的治疗体会(附60例报告) [J].中华神经外科杂志,2008,24(4):270.

[6] 季俊霞,江钟立,贺丹军,等.基底核损伤与额叶损伤对注意力和短时记忆的影响[J].中国康复医学杂志,2008,23(4):301-304.

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1671-8194（2013）12-0253-02