肘后切口肘正中结合外侧入路治疗儿童肱骨髁上骨折的分析

占卫兵 范乃人 杨志芬 刘立群

（广东阳春市中医院骨一科，广东 阳江 529600）

肘后切口肘正中结合外侧入路治疗儿童肱骨髁上骨折的分析

占卫兵 范乃人 杨志芬 刘立群

（广东阳春市中医院骨一科，广东 阳江 529600）

目的探讨肘后切口肘正中结合外侧入路治疗儿童肱骨髁上骨折临床疗效。方法选取自2007年1月至2011年12月治疗的98例肱骨髁上骨折患儿，其中58例采用肘正中结合外侧入路分为A组、40例采用外侧入路切开复位克氏针固定分为B组，随访6～36个月，比较两组的手术时间、术中透视所用X线暴露时间、手术后并发症及Flynn肘关节功能满意度评定。结果A组手术时间、X线暴露时间小于B组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。A组手术并发症发生率为13.8%，B组手术并发症发生率为25.0%。比较两组并发症发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。Flynn肘关节功能评定结果，A组56例满意，而B组34例满意，两组比较差异有显著性(P＜0.05)。结论儿童肱骨髁上骨折切开复位时采用肘正中结合外侧入路比传统外侧入路能取得更好的临床疗效，值得推广应用。

肱骨髁上骨折；儿童；手术入路；比较

肱骨髁上骨折在儿童肘部损伤中常见，当肱骨髁上骨折出现移位，特别是患肢肿胀严重，手法复位难以达到满意效果[1,2]；另外当手法复位失败，必须采取切开以保证愈合良好。适合的手术入路能充分暴露手术范围，保证骨折对位良好。本文自2007年1月至2011年12月行肘正中结合外侧入路共治疗儿童肱骨髁上骨折58例，同期也采用传统外侧入路治疗40例，现比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验采取简单随机的研究方法，分为经肱骨外侧入路为A组，肘正中结合外侧入路为B组。A组男24例，女16例；年龄2～12岁，B组男34例，女24例；年龄3～12岁。纳入标准: 选取年龄≤12 周岁患儿，新鲜闭合性骨折（受伤至手术时间20h～7d）；手法复位失败者；严重肿胀者；Gartland Ⅱ型和Ⅲ型骨折。排除标准：超过12周岁患儿，受伤前存在肘关节功能障碍、陈旧性骨折、术前合并血管神经症状、开放性骨折。

1.2 治疗方法

所有患儿选用臂丛阻滞加静脉复合麻醉，术前30min预防性使用一次抗生素。患儿取仰卧位，A组：取肘后正中S形切口，长约5cm。切开深筋膜，深筋膜下向外侧牵开皮瓣，致肱骨外髁，切开直达外侧肱骨骨膜，后正中劈开肱三头肌，可以充分显露肱骨骨折端后侧面和外侧面，祛除血肿，清理骨折端，屈肘位牵引复位，术者用左手拇指通过肱三头肌间隙控制骨折端前后移位，通过观察肱骨外侧骨折端皮质对位情况同时也可以观察鹰嘴窝形态判断骨折复位情况。在外侧端预先咬除少量皮质使成楔形，可以改善肱骨内侧柱粉碎或塌陷型骨折术后稳定性；为恢复携物角，尺偏型骨折予行桡侧皮质嵌插；复位良好后，从外侧远近骨折端选直径1.8mm克氏针2枚向内侧进钉交叉固定，穿透近折端内侧皮质约1mm止(注意避开尺神经沟)。进钉后确定固定牢固、骨折无移位。剪除多余克氏针，埋针，关闭切口。B组：先于肱骨外上髁骨嵴外侧作约4cm直切口，在肱三头肌和肱桡肌之间切开至骨膜，即可见外侧的骨折面。清理骨折端后，查看骨皮质连续性并触摸连接面，保证关节良好复位。取直径1.8mm克氏针2枚经骨折远端由外向内上打钉。采用X线机在手术中协助调整复位方位，能保证复位良好。两组患者术后均按常规处理予石膏托外固定，术后2周锻炼。两组患者随访6～36个月观察疗效。

1.3 治疗效果判断及统计分析

两组观察的事项有：X线暴露术中透视所需时间、手术持续时间、并发症。第一次随访采用Flynn标准判断(表1)。由SPSS13.0统计分析。两组X线暴露术中透视所需时间、手术持续时间等比较采用t检验；率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 Flynn肘关节功能评定标准

2 结 果

本组64例患者均获得随访，时间6～35个月，平均18个月。两组患者术前一般资料无统计学差异(表2)。A组X线暴露术中透视所需时间、手术持续时间小于B组，差异有统计学意义(表3)。从Flynn肘关节功能评定结果看A组56例满意，满意率为96.6%，而B组34例满意，满意率为85.0%，两组比较差异有显著性。A组手术并发症发生率为13.8%，包括：肘关节活动范围减少5例，克氏针松动移位3例。B组手术并发症发生率为25.0%，包括：肘内翻2例，克氏针松动移位4例，尺神经损伤2例，切口感染1例，肘关节活动范围减少1例。并发症发生率差异有统计学意义。

由表2可知，两组在年龄及入院时间方面比较，P＞0.05，说明两组在术前资料方面不具有统计学差异，具有可比性。

表2 儿童肱骨髁上骨折术前资料

通过表3可知，由肘中结合外侧入路的手术方法在手术时间、X线暴露时间、出现并发症及肘关节功能满意度方面与传统外侧入路手术相比较，P＜0.05，说明两种手术方法在在减少手术时间、减少在X线暴露时间、减少并发症及肘关节功能满意度方面存在差异。

3 讨 论

肱骨髁上骨折手术在儿童骨折中较难且术式选择较多。既往的手术方式包括外侧入路、后方舌状入路、内侧入路。外侧入路操作简单、损伤小，但由于其手术方式决定其无法复位后状况，仅靠拇指触摸判断复位状况，术后容易出现尺偏和旋转移位，且并发感染、肘内翻、肘关节功能障碍概率高，造成手术效果欠佳，且需要反复X线透视亦是缺点之一。内侧入路具有直视手术便于观察的优点，可以有效防止内侧倾斜、肘内翻，由于手术中要仔细游离尺神经，可能导致尺神经牵拉、营养血管损伤，导致医源性尺神经损伤，往往应用在合并尺神经损伤患儿。后方舌状入路由于可导致肘关节严重创伤，目前很少应用于临床。

肘正中结合外侧入路具有直视下手术、术后复位状况明确优点，较之于单纯外侧入路，显露手术面及复位情况更充分，解剖标志明显，骨折复位好[3-5]。作者应用肘正中结合外侧入路的体会是：肘正中结合外侧入路，严格以内外侧肌间隙为路径，减少肌肉、神经、血管的干扰，充分显露骨折端周围情况。直视下观察骨折端前、后、左、右4个面，完全纠正骨折端的旋转、成角、侧偏、分离或嵌插，确保骨折解剖复位，避免肘内、外翻及骨化性肌炎等并发症发生。肱三头肌劈开对其术后恢复干扰较小，术中不用解剖尺神经，减少损伤尺神经的机会，术中无需C型臂X线机反复透视和调整，熟练后只需术后透视确认一次，明显减少X线片暴露时间，缩短了整体手术时间，减少了手术创伤，有助术后功能恢复。儿童肱骨髁上骨折切开复位时采用肘正中结合外侧入路比传统外侧入路能取得更好的临床疗效，值得推广应用。

表3 儿童肱骨髁上骨折两种手术入路治疗相关指标比较

[1] Gaston RG,Cates TB,Devito D,et al.Medial and lateral pin versuslateralentry pin fixation for type 3 supracondylar fractures in children:a prospective,surgeon-randomized study[J].J Pediatr Orthop,2010, 30(8):799-806.

[2] De las Heras J,Durán D,de la Cerda J,et al.Supracondylar fracturesof the humerus in children[J].Clin Orthop,2005(432): 57-64.

[3] Shrader MW.Pediatric supracondylar fractures and pediatric physealelbow fractures[J].Orthop Clin North Am,2008,39(2): 163-171.

[4] 吴刚,杨自龙,胡刚,等.GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择[J].中国当代医药,2010,17(7):36-37.

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B

1671-8194（2013）12-0245-02