腹膜透析患者缺血修饰白蛋白与心脏结构和功能的关系

苏晓燕黄 辉张 坤魏丽萍苏伟平关晓东彭洪泉

腹膜透析患者缺血修饰白蛋白与心脏结构和功能的关系

苏晓燕1黄 辉2张 坤2魏丽萍1苏伟平1关晓东1彭洪泉3

目的：探讨腹膜透析患者缺血修饰白蛋白（IMA）与心脏结构和功能的关系。 方法：选取慢性肾脏病5期并持续不卧床腹膜透析（CAPD）＞3月的患者82例。采集病史、血IMA水平、血生化检查结果，并行心脏彩色多普勒超声检测，对相关指标进行分析。 结果：共82例患者进入研究，男性48例，女性34例，平均年龄43.38±12.17岁。按IMA水平分为高IMA组（IMA＞85.56 KU／L36例），正常IMA组46例。高IMA组左房内径（LAD）、左心室舒张末内径（LVDd）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVST）、左心室心肌质量指数（LVMI）及每搏输出量（SV）均显著高于正常IMA组（P＜0.05），射血分数（EF）明显低于正常IMA组（P＜0.05）。CAPD患者IMA水平与LVDd、LVPWT、IVST、LVMI呈正相关，与血红蛋白、白蛋白、EF呈负相关。多元回归分析显示LVMI是IMA的最主要影响因素（B＝0.86，P＜0.01）。 结论：腹膜透析患者IMA与左室结构和功能密切相关，IMA可能通过氧化应激途径参与心血管事件的发生、发展过程。

腹膜透析 缺血修饰白蛋白 左心室心肌质量指数 左心室肥厚 射血分数

心血管事件仍是腹膜透析（PD）患者死亡及不 良预后的最重要因素，因而有效预防心血管事件需及早检测并且纠正其危险因素。缺血修饰白蛋白（IMA）是新近发现的可以预测PD患者主要不良心血管事件（MACE）的生物学标志物［1］。既往研究已经证实，IMA和肥胖、胰岛素抵抗、氧化应激等有关［2－4］，而这些因素均参与了病理状态下心脏结构和功能的改变。然而IMA与PD患者的心脏结构和功能的关系至今仍不清楚。本研究为横断面观察研究，旨在探讨PD患者IMA与心脏结构和功能的关系，以更进一步揭示IMA对PD患者MACE的预测价值。

对象和方法

对象 2009年1月至2012年1月在中山大学附属东华医院确诊慢性肾脏病（CKD）5期并行持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者。

入选标准：以简化MDRD公式估算肾小球滤过率（eGFR），根据 K／DOQI指南，eGFR ＜15 m l／（min·1.73m2）定义为CKD 5期［5］，规律CAPD治疗≥3月，1.5%、2.5%或4.25%葡萄糖透析液6～10 L／d，透析液钙浓度不限，日间留腹4～6h，夜间留腹10～12h；透析液全部为百特公司生产。

排除标准：（1）急性缺血性疾病如急性冠脉综合症、急性缺血性脑血管疾病、周围血管闭塞、急性肠系膜缺血；（2）严重的肝衰竭或心力衰竭；（3）年龄＜18岁；（4）明显感染；（5）血管炎急性期；（6）恶性肿瘤；（7）血浆白蛋白＜20 g／L或＞55 g／L；（8）不同意行心脏彩超者。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有检查和治疗获得患者或家属的知情同意。

病史采集及实验室指标 对符合入选标准的患者采集病史：患者人口学特征、体质量指数（BMI）、血压、病因，透析时间及透析充分性［透析尿素清除指数（Kt／V）、残肾Kt／V、总Kt／V、透析内生肌酐清除率（Ccr）、残肾Ccr、总Ccr，由百特公司提供的PD Adquest2.0软件计算］，并检测肾功能、离子、肝功能、白细胞计数、血红蛋白、血小板、高敏C反应蛋白（hsCRP）等。

IMA的测定 入组者清晨空腹采血，采用白蛋白钴结合试验（ACB）测定血清IMA，试剂盒购自长沙颐康科技开发有限公司，根据试剂和仪器说明设置使用参数。

心脏彩色多普勒超声 由心脏超声室专职医生单盲操作，采用飞利浦IE33彩超诊断仪，S5-1探头。取左室长轴切面，按美国超声协会标准以M型测定左心房内径（LAD）、左心室舒张末内径（LVDd）、左心室收缩末内径（LVDs）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVST）、每搏输出量（SV）、射血分数（EF）。

以Devereux校正［6］公式计算左心室心肌质量（LVM）：LVM ＝1.04×［（IVST ＋ LVPWT ＋LVDd）3－LVDd3］－13.6。左心室心肌质量指数（LVMI）＝LVM／体表面积（BSA）；其中BSA［7］＝身高0.725×体重0.425×0.007 184。左心室肥厚定义为LVMI＞110 g／m2（女性）或＞125 g／m2（男性）。

统计学方法 统计学处理采用SPSS 17.0软件包。对计量资料数据进行正态性检验，正态分布资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布资料采用中位数（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。应用Pearson相关分析血清IMA水平与其他参数的相关性，应用多元线性回归分析IMA独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

入组情况 128例CAPD患者46例退出研究（2例改为血液透析，1例年龄＜18岁，1例肝癌，4例不同意IMA检查，38例不同意行心脏彩超检查），最终入组82例患者，男性48例，女性34例，平均年龄43.38±12.17岁。原发病为慢性肾小球肾炎59例，糖尿病肾病9例，高血压良性肾小动脉硬化7例，尿酸性肾病2例，梗阻性肾病2例，狼疮性肾炎1例，乙肝相关性肾炎1例，过敏性紫癜性肾炎1例。

患者基本资料 依据患者IMA是否升高（IMA＞85.56 KU／L为升高［8］）分为高IMA组和正常IMA组。高IMA组36例患者，男20例，女16例，平均年龄43.99±13.83岁，原发病为慢性肾小球肾炎18例、糖尿病肾病7例、高血压肾小动脉硬化5例、梗阻性肾病2例、狼疮性肾炎2例、尿酸性肾病1例及乙肝相关性肾炎1例。正常IMA组46例，男24例，女22例，平均年龄43.02±13.16岁，原发病为慢性肾小球肾炎30例、糖尿病肾病6例、高血压肾小动脉硬化4例、尿酸性肾病2例、梗阻性肾病3例及狼疮性肾炎1例。高IMA组患者IMA水平、hsCRP较正常IMA组高，白蛋白较正常IMA组低（P＜0.05）。两组患者基本资料比较见表1。

高IMA组和正常IMA组患者心脏指标比较高IMA组LAD、LVDd、LVPWT、IVST、LVMI、SV显著高于正常IMA组（P＜0.05），EF明显低于正常IMA组（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者基本资料及实验室检查结果比较

表2 高IMA组与正常IMA组心脏指标比较

血清IMA水平与其他参数的相关性 应用Pearson相关分析PD患者IMA水平与其他参数的相关性，结果显示 PD患者 IMA水平与 LVDd、LVPWT、IVST、LVMI呈正相关，与血红蛋白、白蛋白、EF呈负相关（表3）。

表3 PD患者血清IMA水平与其他参数的相关性分析

多元线性回归分析 以IMA为因变量，以血红蛋白、白蛋白、LVDd、LVPWT、IVST、LVMI、EF为自变量行多元线性回归，应用逐步法，结果显示LVMI是IMA的最主要影响因素（B＝0.86，P＜0.01）。

讨 论

我们前期研究证实PD患者体内IMA水平较健康人群明显升高［1］，并且高IMA水平的PD患者心血管事件发生率明显升高。但IMA是如何参与心血管事件及在其发生发展中的作用机制尚不清楚。左心室肥厚被认为是CKD患者心血管死亡最强的独立影响因素［9］。影响左心室肥厚的因素有前负荷和后负荷的增加及非负荷相关因素，如高血压、血容量过多、贫血、神经内分泌活化、继发性甲状旁腺功能亢进及矿物质代谢障碍［10］。Cerasola等［11］发现，后负荷导致的氧化应激增加参与了左心室肥厚的过程，且该研究证实终末期肾病（ESRD）患者心脏局部氧化应激增加，而增加的氧化应激反应可导致IMA生成增多，因此我们推测IMA与左心室肥厚之间可能存在联系。

左心室肥厚是ESRD患者最常见的心脏表现，本研究发现，82例PD患者左心室肥厚的总体发生率为68.29%，与以往研究结果相近［12］。本研究发现，高IMA组患者左心室肥厚发生率较正常IMA组明显增高（80.56% vs 58.70%，P＜0.001），与Sharam等［13］研究相比，本组IMA水平升高的PD患者不但具有较大的LAD、左室内径、较低的左室收缩功能外，还具有较大的舒张末期LVPWT、IVST，更重要的是高IMA组患者LVMI较正常IMA组明显升高（139.37±43.91 g／m2vs119.19±31.89 g／m2，P＜0.05），说明高IMA组患者心室重构明显，IMA与左心室肥厚有密切关系。高IMA组患者血红蛋白、血浆白蛋白较正常IMA组低，考虑贫血、低蛋白血症在左心室肥厚发生发展过程中起一定作用［11］。另外，我们通过相关分析发现PD患者IMA水平与LVDd、LVPWT、IVST、LVMI呈正相关，相关系数分别为0.30，0.34，0.29，0.40，P均＜0.05，而与LAD、LVDs无明显相关，与Sharma等［13］结果有所不同，考虑与本研究样本量偏少及研究人群不同有关。

Barbieri等［14］观察队列性研究发现，根据美国超声心动图学会和超声心动图欧洲协会推荐使用的定量估计左心室质量和分级标准将左心室肥厚分为轻、中、重度，研究发现校正后的死亡风险比在轻、中、重度左室肥厚分别为1.81、2.31、2.30，校正后的需要住院治疗心血管疾病风险比在轻、中、重度左心室肥厚分别为1.24、2.02、2.38。该项研究还发现在校正其他已知危险因素后，每级别左心室质量有1.3倍死亡和心血管疾病风险，也就证实了左心室质量是心血管疾病的独立预后指标。而本研究通过多元线性回归分析发现，与PD患者IMA水平最主要相关的心脏指标就是 LVMI（B＝0.86，P＜0.01），也就是说IMA高的患者其左心室肥厚的程度较高，发生心血管事件可能性更大。

在尿毒症毒素作用下，心肌细胞肥大过程中心肌间质也同时发生重建，心肌间质原有胶原增粗，新胶原沉积于原来缺乏胶原的心肌间质中，胶原体积增加，这些改变导致间质正常网络组织结构破坏，发生间质纤维化，导致心室顺应性减退，进而影响收缩功能，最终影响泵功能。EF是反映左室泵功能的敏感指标，也是临床最常用的反映心功能的指标。业已证实左心室EF是影响心力衰竭患者预后的独立预测因素［15］。本研究显示高IMA组患者心功能较差，EF较正常 IMA组低（61.55% ±12.19%vs 66.71%±9.15%，P＝0.03）。相关分析发现IMA与EF呈负相关（r＝－0.26，P＝0.02）。

本研究的局限性在于观察样本数偏少，有待进一步实施大规模临床观察。另外本研究未纳入心室舒张功能的指标如二尖瓣血流频谱E峰与二尖瓣环运动速度Ea比值（E／Ea）等指标，缺少了对心室舒张功能的观察。

综上所述，PD患者IMA水平与左心室结构和功能密切相关，尤其与LVMI独立相关，IMA可能通过氧化应激途径影响心脏的结构和功能进而参与心血管事件的发生、发展，但其具体机制有待动物及临床试验进一步证实。

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Ischem ia modified album in is associated with structure and function of left ventricle in patients on peritoneal dialysis

SU Xiaoyan1，HUANG Hui2，ZHANGKun2，WEILiping1，SUWeiping1，GUAN Xiaodong1，PENGHongquan31Department ofNephrology，Donghua Hospital ofSun Yat-sen University，Guangdong Dongguan 523110，China2Department ofCardiology，Sun Yat-sen Memorial Hospital ofSun Yat-sen University，Guangzhou，510120，China3Department of Internal Medicine，Kiang Wu Hospital，Macau，999078，China

Objective：The aim of this study was to investigate the link between ischemiamodified albumin（IMA）and structure and function of left ventricle in patients on peritoneal dialysis. M ethodology：The aim of this study was to investigate the link between ischemia modified albumin（IMA）and structure and function of left ventricle in patients on peritoneal dialysis. Results：Eighty two end stage renal disease patients on peritoneal dialysis over3monthswere enrolled in this single center study.36 patients with high IMA level（IMA＞85.56 KU／L）were assigned to high IMA group，the other 46 patientswere assigned to normal IMA group.Baseline characteristics，IMA levels and echocardiography resultswere collected and analyzed. Conclusion：They were 48 males and 34 females）with amean age of 43.4±12.2 years old.In high IMA group，they had significantly higher left atrial diameter（LAD），left ventricular end-diastolic diameter（LVDd），left ventricular posterior wall thickness（LVPWT），septal thickness（IVST），left ventricular mass index（LVMI），and stroke volume（SV）（P＜0.05）compared with those in normal IMA group.In addition，the high IMA patients had significantly lower ejection fraction（P＜0.05）.The IMA levels were significantly correlated with LVDd、LVPWT、IVST、and LVMI，and negatively with levels of hemoglobin，albumin and ejection fraction（P＜0.05）.Multiple linear regression analysis revealed that LVMIwas the most significant factor affecting serum IMA levels in patients on peritoneal dialysis（B＝0.86，P＜0.01）.

peritoneal dialysis ischemia modified albumin left ventricular mass index left ventricular hypertrophy ejection fraction

2013-08-07

（本文编辑 逸 沐）

国家自然科学基金（81170647）；东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目（201210515000387）

1中山大学附属东华医院肾内科（东莞，523110）；2中山大学孙逸仙纪念医院心内科；3澳门镜湖医院肾内科

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