腹膜透析置管手术改进及临床效果观察

张 莉 任海滨 毛慧娟 王宁宁 俞香宝 孙 彬 张 波 洪惠萍 黄抱娣 邢昌赢 刘 佳

腹膜透析置管手术改进及临床效果观察

张 莉 任海滨 毛慧娟 王宁宁 俞香宝 孙 彬 张 波 洪惠萍 黄抱娣 邢昌赢 刘 佳

目的：总结本中心首创的改良腹膜透析（PD）置管术式——低位-直管模拟鹅颈隧道成型置管术。方法：收集南京医科大学第一附属医院肾内科2008年10月至2012年2月采用该改良PD置管手术行PD治疗的病例资料。 结果：共收集手术病例153例，平均年龄为57.1±18.8岁，平均随访时间15.5±11.3月。其中发生漂管而需要重新手术置管1例；腹膜炎58例次，发生率为40.34个患者月；出口感染16例次，发生率为146.3个患者月，隧道感染5例次，发生率为468个患者月；无大网膜包裹病例，均无膀胱损伤、切口疝和肠管损伤。 结论：该PD置管术式具有漂管率和大网膜包裹率低的优势，减少了患者因导管机械性故障而导致的再次手术，同时具有较低的出口和隧道感染率。

腹膜透析 并发症 置管 手术

腹膜透析（PD）作为终末期肾病肾替代治疗的一种重要手段，日渐得到临床广泛应用。但PD相关性并发症包括机械性并发症（如漂管、大网膜包裹）和感染性并发症（如腹膜炎、出口感染等），常严重影响患者行PD治疗，甚至导致患者退出PD。因此，如何降低PD相关性并发症是国内外备受关注的热点问题。PD置管手术方法和细节上的处理与多种PD相关性并发症关系密切。近年来，本中心对传统PD置管手术方式进行了改良，取得了良好的临床效果。

对象和方法

临床资料 收集南京医科大学第一附属医院肾内科2008年10月至2012年2月采用改良PD置管手术——低位-直管模拟鹅颈隧道成型置管术行PD治疗的患者病例资料。各个病例均已具有明确的肾脏替代治疗指证，无PD禁忌证。

手术方法

术前准备 术前患者排空膀胱，导管选用双Cuff Tenchoff标准直管（Baxter）。该直管内Cuff内缘到导管末端的长度约为15.5 cm。

手术步骤 如图1所示，以耻骨联合上缘作为体表定位标志，取距离耻骨联合上缘6～8 cm距前正中线右侧旁开1 cm处为导管置入点。常规消毒，局部逐层浸润麻醉，以导管置入点为切口中点，纵行切开皮肤4～5 cm，分离皮下脂肪，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，暴露腹横筋膜。切开腹横筋膜和腹膜1 cm，荷包缝合，将导管末端剪去1.5～3 cm。用铜导丝或长镊子将导管末端放至Douglus窝。结扎腹膜上的荷包缝线，缝线结扎于深Cuff根部的透析管上，深Cuff置于腹膜外。测试PD液进出通畅后，在原有荷包线下以缝线环绕导管一周后打结。再次测试PD液进出通畅后，间断缝合腹直肌前鞘，深Cuff包埋于腹直肌内，导管从切口最上端穿出腹直肌前鞘。在腹壁切口上端右上方（与前正中线夹角约15°～30°）5～6 cm处局部浸润麻醉，切开皮肤1～1.5 cm，以隧道针引导导管经皮下脂肪从切口处穿出，然后折向右下方（与前正中线夹角约45°）从皮下穿出，出口到外Cuff的距离约2～2.5 cm。连接外导管，清洗、消毒切口后逐层缝合。

图1 手术方法示意图

结 果

本研究共收集手术病例153例，其中男性61例，女性92例，平均年龄为57.1±18.8岁。随访截至2017-07-01，平均随访时间15.5±11.3月。肾脏基础疾病包括：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压病、多囊肾等。上述观察病例中，发生漂管而需要手术重新置管1例，占0.6%，发生时间在术后1月内；腹膜炎58例次，发生率为40.34个患者月；出口感染16例次，发生率为146.3个患者月，隧道感染5例次，发生率为468个患者月；无大网膜包裹病例，均无膀胱损伤、切口疝和肠管损伤。

讨 论

PD管的在位和通畅是PD顺利进行的前提和保障。但一些PD相关性并发症如漂管、大网膜包裹等，严重影响患者进行PD，甚至需要再次手术，增加患者痛苦和医疗费用，增加掉队率。国外报道PD患者漂管发生率高达7.6% ～16%［1，2］，大网膜包裹发生率达3.2% ～27%［3－5］，PD相关性并发症特别是非感染性并发症的发生率与手术方式方法关系密切，多年来国内外同行也不断地探索最优的置管术式以期达到术后并发症最小化。本研究中漂管率仅0.6%，无大网膜包裹，出口和隧道感染发生率同样远低于文献报道［2，6］。这样低的并发症发生率是非常令人振奋的。

本中心主要在以下几个环节对PD置管手术进行了改良。

（1）手术切口低。目前国内外对手术切口的体表定位趋于认同以耻骨联合为标志，但对于置管位置尚存较大分歧。比较常见的置管位置在耻骨联合以上10～15 cm。本中心所采用的置管位置在耻骨联合上6～8 cm水平，是据我们所知目前国内外最低的置管位置。采用如此低的置管位置基于两种考虑，一是与解剖学上大网膜在腹腔的分布范围有关［7］，导管在腹腔的位置越低，其与大网膜接触并发生包裹的概率越小；二是较低的位置时导管走行处于腹腔底部，受肠蠕动的影响较小，不易发生漂移。

（2）PD管出腹腔后不直接穿出腹直肌前鞘，而是沿切口上行，在切口顶端穿出前鞘。PD管是具有一定弹性的硅胶管。当它的中部固定于腹膜上而腹外段上行时，其自身弹力的作用会使其腹内段产生一个向下的作用力，后者可以使导管更加紧密地贴紧腹腔底部而不易向上漂移。这些可能是本术式漂管率低的一个重要机制。

（3）该手术方法的一个重要的改进在于在腹壁切口上端右上方5～6 cm做一小切口，PD管经小切口穿出后再折向右下经皮下隧道穿出。这使皮下隧道的走行呈现倒U形，相当于用直管模拟了鹅颈管的鹅颈。

这样做的意义在于：（1）皮下隧道起始部分使导管延续了原有向上的走行趋势，进一步确保了上文所讨论过的腹内段的向下作用力，有助于减少漂管；（2）在传统术式中，由于外Cuff的存在，导管在皮下穿行的阻力较大，常使皮下隧道的弯曲弧度较小甚至呈直线，而出口的开口方向较多朝向外侧而非朝向下方。本术式的出口基本朝向下方，引流顺畅，不易积存液体和污垢，减少感染的风险。本研究中出口的感染率较低，可能与术式的这一改进有一定关系。

在本术式中还有一个关键步骤。由于现在通用的双Cuff直管从深Cuff到末端长度为15～15.5 cm。而采用本方法时，从腹膜切口到Douglus隐窝的距离短于常规手术距离。根据我们的经验，将导管末端剪去1.5～3 cm使其长度更加适合。尽管手工剪去部分导管会减少4～6个侧孔，但并未影响PD液的引流。希望将来厂家可以生产出相应长度的导管而使得我们不必在术中手工剪管。

总之，低位-直管模拟鹅颈隧道成型置管术具有漂管率和大网膜包裹率低的优势，减少了患者因导管机械性故障而导致的再次手术，同时具有较低的出口和隧道感染率，减轻了患者的痛苦和经济负担，且该方法简单易学，不需要特殊的设备和管路，利于推广应用。

1 Liu WJ，Hooi LS.Complications after tenckhoff catheter insertion：a single-centre experience usingmultiple operators over four years.Perit Dial Int，2010，30（5）：509-512.

2 Johnson DW，Wong J，Wiggins KJ，etal.A randomized controlled trial of coiled versus straight swan-neck Tenckhoff catheters in peritoneal dialysis patients.Am JKidney Dis，2006，48（5）：812-821.

3 Keshvari A，Fazeli MS，Meysamie A，et al.The effects of previous abdominal operations and intraperitoneal adhesions on the outcome of peritoneal dialysis catheters.Perit Dial Int，2010，30（1）：41-45.

4 Goh YH.Omental folding：A novel laparoscopic technique for salvaging peritoneal dialysis catheters.Perit Dial Int，2008，28（6）：626-631.

5 Santarelli S，Zeiler M，Marinelli R，et al.Videolaparoscopy as rescue therapy and placement of peritoneal dialysis catheters：a thirty-two case single centre experience.Nephrol Dial Transplant，2006，21（5）：1348-1354.

6 Perakis KE，Stylianou KG，Kyriazis JP，et al.Long-term complication rates and survival of peritoneal dialysis catheters：the role of percutaneous versus surgical placement.Semin Dial，2009，22（5）：569-575.

7 金航，闵鹏秋，曾蒙苏，等.成年国人大网膜多层螺旋CT应用解剖学研究.解剖学报，2006，37（6）：695-697.

Clinical im plementary of the improved peritoneal dialysis catheters

ZHANG Li，REN Haibin，MAO Huijuan，WANG Ningning，YU Xiangbao，SUN Bin，ZHANG Bo，HONG Huiping，HUANG Baodi，XING Changying，LIU Jia
Department ofNephrology，the First Affiliated Hospital ofNanjing Medical University，Nanjing 210029，China

LIU Jia（E-mail：jiajj3＠sina．com）

Objective：To introduce and evaluate an improved catheter implantation technique for peritoneal dialysis（PD）patients. M ethodology：One hundred and fifty three patients undergoing improved catheter implantation in our center from Oct 2008 to Feb 2012 were respectively analyzed.The improved catheter implantation technology was characterized by low site and inverse-U-shaped tunnel.The incidence of catheter migration and exit-site infection were investigated. Results：There were no patients with experiencing catheter omentum obstruction and developing incisional hernia.Only one of them（0.6%）had catheter tipmigration and surgical revision was needed.During the follow-up period，58 episodes of peritonitis and 16 episodes of exit-site infection were observed，with a mean incidence of 1／40.34 and 1／146.3 patient-months respectively. Conclusion：The improved implantation of the PD catheter can reduce the incidence of the technical failure and PD-related complications and improve the dialysis quality.

peritoneal dialysis complications implantation surgery

2013-07-03

（本文编辑 律 舟 肖 雨）

江苏省医学领军人才与创新团队、医学重点人才资助基金

南京医科大学第一附属医院肾内科（南京，210029）

刘 佳（E-mail：jiajj3＠sina.com）

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