非霍奇金淋巴瘤相关肾脏损害

李世军 陈惠萍 陈樱花 张丽华 涂远茂 刘志红

非霍奇金淋巴瘤相关肾脏损害

李世军 陈惠萍 陈樱花 张丽华 涂远茂 刘志红

目的：了解非霍奇金淋巴瘤（NHL）相关肾脏损害的临床和病理特征。 方法：回顾分析因肾脏损害入院的NHL患者的临床表现、实验室检查及肾活检病理资料。 结果：20例患者平均年龄53.1±13.4岁，其中男性17例，女性3例。16例（80%）因B细胞淋巴瘤导致肾脏损害：包括8例慢性淋巴细胞白血病／小B淋巴细胞性淋巴瘤，4例弥漫性大B细胞淋巴瘤，2例淋巴浆细胞淋巴瘤，1例结外黏膜相关组织淋巴瘤，1例套细胞淋巴瘤。4例（20%）源于T／NK细胞淋巴瘤，其中2例鼻T／NK细胞淋巴瘤，2例T细胞淋巴瘤。20例均有蛋白尿，4例存在肉眼血尿，14例出现肾功能不全，平均血清肌酐228±181μmol／L。6例临床表现肾病综合征，5例以急进性肾炎综合征起病。5例免疫固定电泳示κ型IgM单克隆球蛋白，3例血清冷球蛋白阳性，2例抗核抗体阳性；2例抗中性粒细胞胞质抗体阳性。肾活检病理改变包括：肾小球膜增生样病变7例，肾小球系膜增生伴新月体形成3例，节段坏死性肾小球肾炎1例，肾小球轻微病变6例，肾小球毛细胞血管内单克隆免疫球蛋白沉积1例，肾小球毛细血管内大B细胞淋巴瘤1例，原发于肾脏大B细胞淋巴瘤1例。8例肾间质见形态均一的淋巴样细胞浸润，免疫组化示CD20阳性。随访中，9例患者死亡，2例失访；2例患者肾功能持续正常，其余7例患者治疗后肾功能改善。 结论：NHL可引起肾脏损害，其中以小B淋巴细胞性淋巴瘤最多见，其次是弥漫性大B细胞淋巴瘤和T／NK细胞淋巴瘤。NHL相关肾脏损害轻重不一，多数患者发生大量蛋白尿和急性肾损伤。肾活检组织学改变以肾小球膜增生样病变最多见，新月体形成次之，部分患者肾小球病变轻微，但肾小管间质病变重；近半数患者血清中检出自身抗体、冷球蛋白和单克隆免疫球蛋白。因此，临床医生必须认识淋巴瘤肾脏损害的特点，及时行相关淋巴结、骨髓或组织活检以明确诊断，避免漏诊、误诊。

非霍奇金淋巴瘤 肾脏损害 病理

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是常见的血液系统恶性肿瘤，常侵犯结外淋巴组织，并可出现远处转移。NHL可原发于肾脏，引起继发性肾小球肾炎和肾小管间质浸润，导致肾功能受损［1］。NHL相关肾脏损害并不罕见，Da'as等［2］发现在700例NHL和慢性淋巴细胞白血病中有83例（11.8%）伴急性肾脏衰竭。目前为止，文献报道的肾脏病理改变多样，有膜增生性肾小球肾炎（MPGN）、微小病变（MCD）及节段坏死性肾炎等，但仅见于少量的个案报告［3－7］。由于病例数少，且缺乏特征性的临床与病理改变，临床医生往往对NHL相关肾脏损害认识不足，从而导致漏诊、误诊。本文通过总结以肾脏损害入院且经组织学明确诊断为NHL的患者的临床及病理特征，以期提高对NHL相关肾脏损害的认识。

对象和方法

研究对象 2001年1月至2012年11月南京军区总医院全军肾脏病研究所住院患者中共20例因肾脏损害入院且组织学明确诊断为NHL的患者，并经肾活检明确肾脏病理改变，本文主要分析这20例NHL患者肾脏损害的临床及病理特征。淋巴瘤的诊断及分类按照WHO（2008年）恶性淋巴瘤分类标准［8］进行。

研究方法 采用回顾性分析方法，采集患者病史，记录入选患者的年龄、性别、病程、临床表现，双肾B超，胸腹部CT检查结果，淋巴结、骨髓、累及病灶活检组织学及免疫组化结果。

记录实验室检查结果：包括尿沉渣红细胞计数、24h尿蛋白定量、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）。血常规，血清白蛋白（Alb）、胆固醇、血清肌酐（SCr）、尿酸，血清IgG、IgA水平，抗核抗体（ANA），抗心磷脂抗体，抗肾小球基膜（GBM）抗体，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA），抗髓过氧化酶抗体（mpo-ANCA），抗蛋白酶3抗体（PR3-ANCA），冷球蛋白水平，血尿轻链水平，免疫固定电泳。

肾病范围蛋白尿：尿蛋白定量≥3.5 g／24h；低白蛋白血症：Alb＜30 g／L。贫血：男性血红蛋白（Hb）＜120 g／L、女性 Hb ＜110 g／L。白细胞（WBC）减少：WBC＜4.0×109／L；WBC增多：WBC＞10×109／L。血小板（PLT）减少：PLT＜100× 109／L。

肾脏病理 20例患者均在B超引导下行肾活检术，标本均送常规光镜及免疫荧光检查。重点观察肾小球病变及间质细胞浸润情况。免疫荧光：行IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q及轻链染色，观察各种免疫球蛋白、补体及轻链在肾组织的沉积部位、强度和分布特点。同时采用免疫组化方法对肾组织行CD4、CD8、CD68、CD20等染色。电镜组织以3.75%冷戊二醛固定，1%四氧化锇后固定，70～80 nm超薄切片，醋酸铀、柠檬酸铅双染色，置于Hitachi7500电子显微镜下观察。

统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示。

结 果

临床特点 20例患者中男性17例，女性3例，平均年龄53.0±13.2岁。原发病为16例（80%）B细胞淋巴瘤，包括慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL／SLL）8例，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）4例，淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）2例，结外黏膜相关组织淋巴瘤（MALT）1例，套细胞淋巴瘤（MCL）1例；4例（20%）T／NK细胞淋巴瘤，其中淋巴结外鼻T／NK细胞淋巴瘤2例，淋巴结T细胞淋巴瘤1例，皮肤T细胞淋巴瘤1例。淋巴瘤诊断均由组织活检并经免疫组化确诊，其中7例经淋巴结活检、6例经骨髓活检、2例经鼻黏膜活检、2例经肾活检、1例经皮肤活检、1例经胃黏膜、1例经肠黏膜活检确诊（表1）。

淋巴瘤与肾脏病同时明确诊断18例。例16患者在2年前肾活检诊断为MPGN，经免疫抑制治疗持续未缓解，并出现发热、腹泻，经肠黏膜活检确诊为回肠DLBCL。例20患者2年前出现尿检异常与胃部不适，胃镜活检示胃MALT，经放疗后淋巴瘤好转，但仍持续蛋白尿，肾功能不全，行肾活检示MPGN。

肾外损害 6例（30%）病程中有反复发热，4例（20%）出现皮疹，8例（40%）体检发现全身浅表淋巴结肿大（主要分布于颌下、颈部、腋下及腹股沟等处），5例（25%）CT扫描示深部淋巴结肿大（纵隔、腹膜后），3例（15%）示脾肿大。18例（90%）出现贫血（Hb 59～113 g／L）；3例WBC减少，5例WBC增多，3例有PLT减少。2例ANA阳性；2例ANCA阳性，均为PR3-ANCA；1例患者抗GBM抗体阳性，1例抗心磷脂抗体阳性。3例有冷球蛋白血症，免疫固定电泳5例血清有κ型IgM单克隆免疫球蛋白（表2）。由于淋巴瘤侵犯的部位不同可出现相应局部症状，鼻T／NK细胞淋巴瘤出现鼻塞、脓涕。肠黏膜淋巴瘤可出现腹痛、腹泻症状（表1）。

表1 非霍奇金淋巴瘤相关肾损害患者基本情况及治疗预后

肾脏损害 本组患者主要临床表现包括水肿、蛋白尿、血尿和肾功能不全。9例（45%）患者B超检查提示双肾肿大。20例（100%）均存在不同程度蛋白尿，15例（75%）镜下血尿，其中4例（20%）病程中曾出现肉眼血尿。14例（70%）肾功能不全，平均SCr 228±181μmol／L。肾小管功能检查中20例患者NAG酶均明显升高，17例（85%）RBP明显升高（表2）。

本组患者起病首发临床综合征：急进性肾炎综合征（RPGN）5例，肾病综合征（NS）6例［其中4例伴急性肾损伤（AKI）］，AKI 5例；其余4例尿检异常有少量蛋白尿和（或）镜下血尿。

表2 非霍奇金淋巴瘤相关肾损害患者实验室检查结果

肾脏病理 组织学改变符合肾小球MPGN样病变7例，原发病均为B细胞淋巴瘤。光镜下肾小球呈分叶状，内皮细胞成对，肾小球内浸润细胞＞10个／球，外周袢节段或弥漫双轨形成（图1A），内皮下可见嗜复红物沉积。免疫荧光检查5例IgG阳性（图1B），伴或不伴IgA、IgM、C1q沉积（表3）；2例IgG染色阴性，仅见非特异性IgM和（或）C3阳性。电镜下肾小球毛细血管袢内皮下及系膜区可见电子致密物沉积，肾小球内偶见中性粒细胞（图1C）。

肾小球新月体形成4例。其中肾小球系膜增生伴新月体形成3例（2例为T／NK细胞淋巴瘤，1例为CLL／SLL），其中1例血清PR3-ANCA阳性，另1例血清抗GBM抗体阳性；光镜下肾小球节段内皮细胞成对，新月体 10%～30%。节段坏死性肾炎（FSGN）伴新月体形成1例，原发病为CLL／SLL，光镜下多处节段袢坏死（图1D）及新月体形成。上述4例患者球内浸润细胞3～5个／球，同时有管周毛细血管浸润细胞聚集。免疫荧光检查可见IgG或IgA、IgM、C1q沉积（表3）。

图1 A：肾小球分叶状，系膜区增宽、基质增多，见系膜溶解及袢内血栓（PAS，×400）；B：IgG沉积于肾小球外周袢（IF，× 400）；C：肾小球毛细血管袢基底膜内皮下电子致密物沉积，袢内见浸润的中性粒细胞（EM）；D：肾小球节段毛细血管袢坏死，球周浸润细胞（M asson三色，×400）；E：肾小球病变轻微，肾间质灶性聚集的浸润细胞（PAS，×400）；F：管周毛细血管较多浸润细胞（PAS，×400）

表3 非霍奇金淋巴瘤相关肾脏损害患者病理组织学特点

肾小球病变轻微6例，其中2例为T细胞淋巴瘤，3例为CLL／SLL，1例为LPL。光镜下肾小球病变轻微或仅有节段系膜增生，2例患者出现毛细血管袢黏连，足细胞病变明显。尽管患者肾小球病变较轻，但肾小球毛细血管袢内浸润细胞3～5个／球，肾间质可见灶性聚集的浸润细胞（图1E）。5例管周毛细血管浸润细胞聚集（图1F）。免疫荧光检查4例阴性，2例有少量IgG或IgA、IgM、C1q沉积（表3）。

3例肾小球病理改变特殊。例13患者双肾体积异常增大，光镜下正常肾脏组织结构消失，仅见两个废弃肾小球，肾间质弥漫异形细胞浸润，浸润细胞核大、核仁明显，核浆比例大，免疫组化示CD20弥漫强阳性（图2A、B），诊断为源于肾脏的DLBCL。例11患者光镜下肾小球毛细血管袢内充满大量细胞核深染、核形不规则的异型细胞，堵塞袢腔，免疫组化染色示肾小球内异型细胞CD20弥漫阳性（图2C、D），提示肾小球毛细血管内DLBCL。例12患者光镜下见肾小球毛细胞血管袢扩张，腔内大量PAS阳性物质栓塞，致袢腔堵塞（图3A），内皮细胞成对，少量袢内浸润细胞。免疫荧光可见IgM和κ轻链阳性（图3B），电镜下肾小球毛细血管袢内大量均质中等电子密度物质栓塞，堵塞袢腔，未见特殊结构（图3C）。

图2 A：正常肾脏结构消失，肾间质大量均一淋巴样细胞浸润聚集（PAS，×400）；B：肾间质浸润淋巴样细胞 CD20染色阳性（IH，×400）；C：肾小球毛细血管袢内大量均质的细胞堵塞袢腔（PAS，×400）：D：肾小球毛细血管袢内大量均质的细胞CD20染色阳性（IH，×400）

图3 A：肾小球毛细血管袢内大量均质、PAS阳性栓塞（PAS，×200）；B：肾小球毛细血管袢内栓塞物质呈IgM阳性（IF，×400）；C：肾小球毛细血管袢内大量均质中等电子密度物质栓塞，堵塞袢腔，未见特殊结构（EM）

8例（40%）患者光镜下肾间质可见形态均一的淋巴样细胞多灶性浸润（图1E），免疫组化见灶性聚集细胞CD20染色阳性，其原发病均为B细胞淋巴瘤，因此考虑淋巴瘤细胞肾间质浸润。

患者随访6月～8年不等，9例（45%）死亡，其中3例T／NK细胞淋巴瘤患者均在诊断后短期内因感染死亡，其余6例患者在诊断后2年内死亡。2例患者失访，2例患者肾功能持续正常，其余7例经治疗后肾功能有所改善，其中病例9已随访6年，病例15己随访8年，经小剂量泼尼松维持治疗，目前SCr稳定在176.8μmol／L以内，仍持续有少量蛋白尿。

讨 论

恶性淋巴瘤是中国人群中较常见的血液系统恶性肿瘤。Sun等［9］流行病学研究证实，在4 638例恶性淋巴瘤中，以DLBCL（36.2%）最为常见，其次是结外T／NK细胞淋巴瘤（鼻型）（11.0%），CLL／SLL较为少见，仅3.7%。本组以肾脏损害入院的淋巴瘤患者中，以 CLL／SLL最多见（40%），其次是DLBCL（20%）和T／NK细胞淋巴瘤（20%）。提示CLL／SLL在中国人恶性淋巴瘤中总体发病率虽然不高，但可能更易引起肾脏损害。Kowalewska等［10］报道18例合并肾脏损害淋巴和浆细胞肿瘤中，7例CLL／SLL，其次是6例DLBCL，也提示CLL／SLL和DLBCL可能更易侵犯肾脏。本组8例CLL／SLL患者中有4例ANA或ANCA阳性，3例血清M蛋白阳性，2例有冷球蛋白血症，可能与CLL／SLL主要来源于较为成熟的B淋巴细胞，可出现单克隆细胞增生而产生自身抗体、冷球蛋白或M蛋白，引起体液免疫或细胞免疫功能改变。临床可表现多系统损害（如发热、贫血、自身抗体阳性），类似于系统性红斑狼疮和系统性血管炎等疾病表现，从而导致免疫性肾脏损害。而DLBCL主要侵犯淋巴结外组织，局部损害更突出，并可原发于肾脏，也容易侵犯肾脏。

Harper等［11］和Moulin等［12］报道NHL相关肾脏损害临床主要表现NS，多数患者伴肾功能受损。本组所有患者均有蛋白尿，70%出现肾功能不全，30%表现为NS，25%表现为RPGN，因此，其肾脏损害与原发性或其他继发性肾小球肾炎难以鉴别，需尽可能行肾活检明确诊断。NHL相关肾脏损害的病理类型多样，Harper等［11］于1997年分析了文献报道的36例NHL伴肾脏损害的临床病理资料发现，肾脏损害的病理类型主要有MPGN、FSGN，膜性肾病及 MCD。本组患者肾脏病理改变主要为MPGN样改变和新月体形成，尚有部分患者肾小球病变轻微，伴或不伴肾间质瘤细胞浸润。

MPGN样改变 MPGN样改变是淋巴瘤相关肾脏损害最常见的病理类型。Moulin等［12］报道11例慢性淋巴细胞白血病／淋巴瘤合并肾损害，8例病理为MPGN，其中5例有冷球蛋白血症，2例M蛋白阳性。而Kowalewska等［10］报道肾脏损害的病理类型中，也以MPGN最为多见。本组7例MPGN中其原发病均为B细胞淋巴瘤，其中1例ANA阳性，1例伴冷球蛋白血症，1例 M蛋白阳性。因此，引起MPGN的淋巴瘤，主要为B细胞淋巴瘤。B细胞淋巴瘤异常克隆增生，可产生自身抗体，分泌冷球蛋白或M蛋白，引起免疫复合物沉积于肾脏，病理表现为MPGN。部分NHL相关肾脏损害组织学改变符合MPGN，但免疫荧光检查IgG染色阴性，仅见非特异的IgM和（或）C3阳性，以此可与特发性MPGN相鉴别。

新月体形成 是NHL肾脏较为常见的病理改变之一，部分患者血清ANCA可为阳性，类似于ANCA相关系统性血管炎表现［13］。本组中4例患者可见新月体形成，2例为T／NK细胞淋巴瘤，2例为CLL／SLL，血清检查PR3-ANCA、抗GBM抗体、冷球蛋白阳性各1例，但免疫荧光均有免疫球蛋白沉积，不符合典型的寡免疫复合物肾炎。Henriksen等［14］报道1例CLL／SLL患者血清ANCA阳性，肾活检示FSGN，提示NHL患者血清ANCA阳性，新月体形成并非巧合，而是由于淋巴瘤细胞可能产生针对中性粒细胞或GBM抗体，引起肾脏损伤。

微小病变（MCD） 是HL相关肾损害主要的病理类型，约1%的HL患者可出现MCD。而NHL相关的MCD则较为罕见，仅有个案报道［15，16］。本组6例患者肾小球病变轻微，但临床症状并不轻（3例NS，3例AKI）。NS的发生可能与淋巴瘤引起细胞免疫功能紊乱，产生细胞因子或自身抗体，导致足细胞损伤有关。另外，尽管组织学肾小球病变较轻，但管周毛细血管有较多浸润细胞，肾小管间质也有大量淋巴瘤细胞浸润。因此，它并不等同于常见的MCD，需引起注意。

肾小球毛细胞血管内单克隆免疫球蛋白沉积病（ICMDD）是指肾小球毛细血管袢内单克隆免疫球蛋白沉积，主要见于华氏巨球蛋白血症。但Audard等［17］报道5例ICMDD患者中有1例为B细胞淋巴瘤。本组1例患者临床表现为AKI，病理改变为毛细血管袢内广泛栓塞。免疫荧光袢内IgM阳性，电镜下肾小球毛细血管袢内大量均质中等电子密度物质栓塞，未见微管样结构，周围也无大量炎细胞浸润，可除外冷球蛋白血症。免疫固定电泳示单克隆κ型IgM，骨髓活检确诊为CLL／SLL，故诊断考虑ICMDD。因此，ICMDD可能与单克隆免疫球蛋白IgM与肾小球亲和力有关，不仅见于华氏巨球蛋白血症，也可见于分泌单克隆IgM的B细胞淋巴瘤。

淋巴瘤直接侵犯 临床少见DLBCL侵犯肾脏，Villa等［18］发现在2 656例DLBCL中仅55例（2%）侵犯肾脏。本组中病例13患者CT提示双肾体积异常增大，肾活检提示正常肾脏结构被破坏，形态均一的淋巴样细胞弥漫浸润，诊断考虑原发于肾脏的DLBCL。而肾小球毛细血管内大B细胞淋巴瘤则更为罕见，文献报道不足20例［6，19，20］。本组病例14患者临床表现蛋白尿、肾功能不全伴贫血，如不行肾活检，很难同其他增生性肾炎相鉴别，通过肾活检证实为肾小球毛细血管内大B细胞淋巴瘤。另外，本组中另有7例肾小管间质中有小片状聚集的淋巴样细胞，CD20染色阳性，考虑淋巴瘤间质浸润。引起肾间质浸润均为B细胞淋巴瘤，其中4例为CLL／SLL，1例LPL，1例MCL。7例患者中6例出现肾功能不全，这6例患者肾功能受损与淋巴瘤细胞肾间质浸润密切有关。因此，病理医师需注意肾小管间质聚集的细胞形态，如发现其形态均一，需及时行免疫组化染色明确其细胞类型。因此，肾活检对原发于肾脏淋巴瘤和淋巴瘤细胞肾脏浸润的诊断起重要作用［21］。

NHL引起的肾脏损害临床表现与病理改变多样，临床上很难同原发性及继发性肾脏病相鉴别。出现下列情形时应注意排除NHL相关肾脏损害：（1）造血系统损害明显，如与肾功能不相符合的贫血、白细胞异常增多或减少等；（2）浅表或深部淋巴结多发肿大；（3）特殊皮肤、鼻黏膜损害；（4）出现ANA，ANCA或抗GBM抗体、血清单克隆轻链、冷球蛋白，但不能用典型的系统性血管炎或轻链沉积病来解释；（5）肾组织中出现灶性聚集的单一，淋巴样细胞浸润；（6）肾小球病变轻，但肾小球管周毛细血管有较多聚集的淋巴细胞浸润，需认真排除NHL。临床如发现以上情况，需根据病情进行以下检查：骨髓细胞检查与骨髓活检、淋巴结活检、特殊部位（如皮肤、鼻黏膜、肠黏膜）活检、血清冷球蛋白检查、免疫固定电泳。肾组织T细胞和B细胞免疫组化检查。

小结：NHL相关肾脏损害并不罕见，其中以CLL／SLL最多，其次是DLBCL和T／NK细胞淋巴瘤。NHL相关肾脏损害临床症状轻重不一，多数有大量蛋白尿、AKI，部分患者以RPGN起病。肾脏病理以MPGN样病变最多见，其次是新月体形成，部分患者肾小球病变轻微，但肾小管间质病变重；另外淋巴瘤也可直接侵犯肾脏。肾活检对淋巴瘤肾脏损害的诊断有重要意义：一方面有利明确淋巴瘤相关肾脏损害的病理类型，另一方面也可作为诊断原发于肾脏的淋巴瘤，并为淋巴瘤诊断提供线索。因此，临床医师必须认识淋巴瘤肾脏损害的特点，及时行相关淋巴结、骨髓或组织活检，以免漏诊与误诊而延误治疗。

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Renal lesions associated w ith non-Hodgkin's Lym phoma

LIShijun，CHEN Huiping，CHEN Yinghua，ZHANG Lihua，TU Yuanmao，LIU Zhihong
Research Insitute ofNephrology，Jinling Hospital，Nanjing University ofMedcine，Nanjing 210016，China

Objective：Renal involvement is an under-recognized complication in non-Hodgkin lymphoma（NHL）. The aim of this study is to describe the spectrum of renal lesions in patientswith NHL. Methodology：Renal involvements related to NHL were identified retrospectively.The clinical features，laboratory data and renal biopsy findings were assessed for each patient at the time of renal biopsy. Results：Twenty patients diagnosed as NHL，including chronic leukocytic leukemia／small lymphocytic lymphoma（n＝8），diffuse large B-cell lymphoma（n＝4），T／NK cell lymphoma（n＝3），lymphoplasmacytic lymphoma（n＝2），cutaneous T cell lymphoma（n＝1），mucora-associated lymphoid tissue lymphoma（n＝1），and mantle cell lymphoma（n＝1）.All of them presentingwith proteinuria，5 patients had nephrotic syndrome，and 3 had gross hematuria.and.14 patients had impaired renal function with a high level of serum creatinine 228±181μmol／L，A wide spectrum of renal lesions could be observed in renal pathology，included：（1）Membranoproliferative glomerulonephritis-like pattern in 7；（2）Crescent formation in 4；（3）Minimal-change disease in 6；（4）Intraglomerular large B-cell lymphoma in one；（5）Intracapillary monoclonal IgM deposits in one；（6）Primary diffuse large B-cell lymphoma of kidney in one；（7）Lymphocytic infiltration（positive for the B cellmarker CD20）of kidney parenchymawas also observed in 8 patients.During follow-up，2 patientswere lost；9 died；2 with normal renal function，and the remaining 7 patients had renal function improved after therapy. Conclusion：Conclusion：Although renal involvement related to NHL is infrequent，a wide spectrum of renal lesions is observed，and correlation with the type of lymphoma.Renal biopsy remains essential for diagnosing the kidney involvement.

non-Hodgkin's lymphoma renal lesion renal biopsy

2013-03-18

（本文编辑 律 舟）

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