舒芬太尼对心脏瓣膜置换手术患者心肌损伤的影响

张亦南 朱昭琼

（遵义医学院附属医院麻醉科，贵州 遵义 563003）

舒芬太尼对心脏瓣膜置换手术患者心肌损伤的影响

张亦南 朱昭琼

（遵义医学院附属医院麻醉科，贵州 遵义 563003）

目的 观察舒芬太尼不同输注剂量对心脏瓣膜置换手术患者围术期肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）的影响。方法 择期心脏瓣膜置换术患者30例，排除影响结果的患者，采用随机单盲的方法分为三组，即S1组10例、S2组13例和S3组9例。于麻醉诱导前（T1）及CPB停机2h （T2）、8h（T3）、24 h（T4）、48h（T5）采静脉血5mL，采用免疫抑制法测定CK-MB的峰值浓度，免疫比浊法测定各时点的eTnI。结果 三组患者的eTnI值在T2、T3、T4、T5时点较T1时点增高，P＜0.05，差异具有统计学意义；在T2、T3、T4、T5各时点S2和S3组的eTnI值均较S1组降低，P＜0.05；三组的CK-MB值在T2、T3、T4时点较T1时点增高，P＜0.05；且在T2时点增至最高峰，T2时点到T5时点呈逐渐降低趋势。S2组和S3组在T5时间点已回落的正常水平，与T1时点比较P＞0.05；S1组在T5时间点也有下降，但P＜0.05；三组的CK-MB值在T2到T5时间点，按照S1、S2、S3顺序依次降低；与S1组相比较，S2组和S3组在T2、T3时点的降低幅度比较差异无统计学意义，P＞0.05；而在T4、T5时点的降低幅度明显，P＜0.05。结论 舒芬太尼对心肌保护具有一定作用，且和用药剂量具有相关性，且有“封顶作用”，大剂量应用还需进一步研究。

舒芬太尼；瓣膜置换手术；肌钙蛋白I；肌酸激酶同工酶

心脏瓣膜手术的麻醉方式和药物选择复杂多样，舒芬太尼以其起效较快，镇痛作用强，持续时间长，心血管稳定性好等优势[1]，成为目前心脏手术麻醉应用较为广泛的药物之一。诸多研究已证实其在手术过程中心肌保护方面有不可取代的优势，但具体输注方式并无定论。本研究设计了不同使用剂量，应用于心脏瓣膜手术中，对比其心肌保护作用，旨在探索心脏瓣膜手术中，舒芬太尼以何种方使输注对心肌的保护作用最为理想。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者选择标准

纳入标准：①首次行心脏瓣膜置换术的患者；②年龄18～70岁；③心功能分级为Ⅱ-Ⅲ级；④左室射血分数＞0.5。排除标准：①合并肝、肾功能异常；②行二次心脏手术；③一次停机失败患者；④急诊手术患者；⑤合并COPD、肺炎等肺部疾病；⑥贫血患者，评价指标男HB＜120g/L，女HB＜110g/L[2]；⑦合并冠心病、心肌缺血患者；⑧阻断前发生恶性心律失常等。

1.1.2 病例资料

我院2011年10月至2012年3月行心脏瓣膜置换术的患者中，符合纳入标准的共30例，其中男18例，女14例，年龄18～45岁，所有患者术中均采用舒芬太尼镇痛，由宜昌人福药业有限公司提供（1mL:50μg）

1.1.3 实验分组

采用随机单盲法，根据数中舒芬太尼麻醉维持用量不同分为三组，S1组（舒芬太尼0.5μg/kg·h）10例 、S2组（舒芬太尼1μg/kg·h）13例和S3组（舒芬太尼1.5μg/kg·h）9例。

1.2 麻醉方法

术前30min两组均肌注吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。诱导药为咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.5～1μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、依托咪酯0.15～0.3mg/kg，气管插管，机械控制呼吸，维持PETCO2在35～45mmHg。有创桡动脉穿刺监测动脉血压，右颈内静脉穿刺置管检测中心静脉压。麻醉维持采用全凭静脉麻醉， 根据分组持续泵注不同量的舒芬太尼，同时泵注丙泊酚4～8mg/（kg·h），并间断应用咪达唑仑和维库溴铵维持麻醉深度。

所有患者肝素化后建立体外循环，用美国Jostra HL20型人工心肺机，国产科威膜式氧合器，体外循环期间维持中低温，体外循环流量和平均动脉压维持22～24L/（min·m2） 和MAP50～70mmHg。术中采用多巴胺、肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油等血管活性药物调控血流动力学变化。

1.3 标本采集及检测指标

于麻醉诱导前（T1）及 CPB停机2h（T2）、8h（T3）、24h（T4）、48h（T5）各采静脉血5mL，注入试管后1500r/min离心10min，收取血清后放入-80℃冰箱备用。采用免疫抑制法测定血浆肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）各时点的峰值浓度，免疫比浊法测定各时点的心肌肌钙蛋白I值（eTnI）。

1.4 统计方法

采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以（χ—±s）表示，组内采用单因素方差分析，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 eTnI检测结果（表1）

组内比较：三组患者的eTnI值在T2、T3、T4、T5时点较T1时点增高，P＜0.05，差异有统计学意义；且在T2时点增至最高峰，随时间推移到T5时点时降至最低，但均未降至正常水平。组间比较：在T1时间点，三组eTnI值差异没有统计学意义；在T2、T3、T4、T5各时点S2和S3组的eTnI值均较S1组降低，P＜0.05；且S3组比S2组更低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 三组患者血浆eTnI比较

2.2 CK-MB检测结果

组内比较：三组患者的CK-MB值在T2、T3、T4时点较T1时点增高，P＜0.05；且在T2时点增至最高峰，T2时点到T5时点呈逐渐降低趋势。S2组和S3组在T5时间点已回落的正常水平，与T1时点比较P＞0.05；S1组在T5时间点也有下降，但P＜0.05。见表2。

表2 三组患者血浆CK-MB比较

组间比较：三组的CK-MB值在T1时间点差异无统计学意义，P＞0.05；T2到T5时间点，各组的CK-MB值按照S1、S2、S3顺序依次降低；与S1组相比较，S2组和S3组在T2、T3时点的降低幅度比较差异无统计学意义，P＞0.05；而在T4、T5时点的降低幅度明显，P＜0.05。

3 讨 论

3.1 实验设计的可行性分析

舒芬太尼凭借其稳定的血流动力学特性应用于心血管病人的麻醉，尤其是体外循环下各类心脏手术，诸多研究表示它除了具有高效稳定的镇痛效果，辅助手术麻醉外，还具有不可取代的心肌保护作用，特别是对体外循环以及手术操作后产生心肌损伤。而对于损伤心肌的判断指标，本实验选取的eTnI以及CK-MB在临床应用最为广泛、便捷，二者均有敏感性高、特异性强等优势，能够及时、精准提示心肌受损程度，指导临床。

本研究在病例选择方面严格筛选，实验是针对心肌损伤方面的研究，因此除体外循环、心脏手术等不可控心肌损伤因素外，本研究将可能造成心肌受损的其他可控因素排除在外。具体即是在围术期尽可能维持氧供与氧耗的平衡，排除可能造成失衡的病例，如贫血、冠心病、转流前发生严重心律失常、合并COPD、肺炎等患者[3,4]。在麻醉诱导前，三组的eTnI值及CK-MB值差异无统计学意义，提示入选的三组患者麻醉前基本情况相当。

3.2 实验结果分析

分析实验的结果，当手术由切皮、劈胸、建立体外循环逐渐进行至停机后，eTnI和CK-MB值逐渐增高，这与体外循环、外科操作后的缺血再灌注损伤有极大的关联性，当根据分组增大舒芬太尼的用量后，结果显示，S1、S2、S3组的eTnI和CK-MB检测结果又不同程度的逐步降低，且随舒芬太尼用量的增高，eTnI和CK-MB值降低的水平也逐渐增高。多项研究表明，舒芬太尼可抑制再灌注后心肌组织的脂质过氧化物反应，减轻缺血再灌注损伤，还有学者认为舒芬太尼可在一定程度上抑制心肌细胞凋亡，且具有延迟性心肌保护作用[5,6]。本实验的结果也显示，当增大舒芬太尼的用量时，eTnI和CK-MB检测结果随舒芬太尼用量的增高而逐步降低，当至停机48h后，基本降至基础值水平。

但实验结果另一方面也显示，S2组和S3组的eTnI值在CPB停机后的同一时点比较，差异并无统计学意义，说明舒芬太尼的用量增大到一定水平，发挥的心肌保护作用并不随剂量的增大而增大，这可能与舒芬太尼心肌保护时受体数量有限以及其“封顶作用”有关，而CKMB的检测结果同样也显示了相似的科学意义。

本实验仅仅观察了在应用3个不同剂量的舒芬太尼后，eTnI和CKMB的表达，在一定程度上表明舒芬太尼对心肌保护具有一定作用，且和用药剂量具有相关性，但舒芬太尼的其他应用模式还有待做深入的探讨与研究，进一步指导临床用药，使其发挥最佳效力。

[1] Honen J,Olkkola KT.Comparison of alfentanil,fentanyl and sufentanil for total intravenous anaesthesia with propofol[J].Br J Anaesth,2000,85(5):533-540.

[2] 钱林生.贫血[M].北京:科学出版社,2004:101.

[3] Higgins TL,Estafanous FG,et al.ICU Admission score for predicting morbidity and mortality risk after coronary artery[J].Ann Thorac Surg,1977,64(4):1050-1058.

[4] Frederick A.Hensley,Donald E.Martin.A Practical Approach to Cardiac Anesthesia[M].Lippincott Williams & Wilkins,2007,115 (5):548-549.

[5] Patel HH,Fryer ER.12-lipoxygenase in opioid-induced delayed cardiop rotection[J].Circ Res,2003,92(6):676.

[6] 刘鲲鹏,孙海涛.不同剂量舒芬太尼预处理对大鼠的延迟性心肌保护作用[J].中华麻醉学杂志,2009,29(5):405.

R542.2

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1671-8194（2013）21-0278-03