颅内血肿微创双X定位法

高俊峰陈 希朱 辉*

（1 吉林省通化市中心医院神经内科，吉林 通化 134001；2 吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021）

颅内血肿微创双X定位法

高俊峰1陈 希1朱 辉2*

（1 吉林省通化市中心医院神经内科，吉林 通化 134001；2 吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021）

目的 评价颅内血肿微创双 X 定位法在脑出血微创治疗中的手术意义、疗效。方法 将符合脑出血微创治疗适应证的 40 例患者随机分为颅内血肿微创双 X 定位法组（n=20）和 CT 下金属标志物定位法组（n=20）进行手术治疗，观察手术 24h 内 CT 片上穿刺针实际穿刺点和理想穿刺点的距离，并进行比较。结果 颅内血肿微创双 X 定位法组穿刺针穿刺点 16 例在理想穿刺点 3mm 范围内，CT 下金属标志物定位法组仅 5 例在理想穿刺点 3mm 范围内内，颅内血肿微创双 X 定位法在脑出血微创定位方面优于 CT 下金属标志物定位法。结论颅内血肿微创双X定位法直观、准确、简单、经济、省时，是颅内血肿微创治疗的精确定位法。

双X定位法；脑出血；颅内血肿微创穿刺术；定位

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是原发性脑内出血。脑出血是神经科急性重症，占卒中的10%～15%，30d的病死率35%～52%，半数的死亡患者发生在发病的前2d[1]。脑出血多发生于老年人，高血压、动脉硬化、淀粉样血管病、服用抗凝药物等是主要病因。脑出血的治疗以综合治疗为主，包括生命支持、开放气道、控制血压、控制高颅压等涵盖循环、呼吸、消化、水电解质调控等诸多各方面的治疗。＞30mL的脑叶、基底节区出血，＞10mL的丘脑出血、小脑出血需要手术治疗控制病情，或者出血量小于上述指标，但患者意识障碍重，肢体瘫痪完全，仍需要手术治疗。或者从病情发展趋势看，手术利于控制病情，应该尽快手术，如丘脑出血破入脑室，导致脑室铸型等。脑出血的手术从最早的开颅手术，至CT问世后逐渐出现的立体定向技术，微创技术，神经导航技术、神经内窥镜等。从术式上看有去骨瓣、小骨窗、微穿刺，从相应设备上看出现了立体定向仪、神经导航仪及神经内窥镜等[2]。相关设备的结合使手术变得精准和易控，治疗上有了质的飞跃，疗效上有了显著提高，脑出血的外科治疗变得丰富多彩。由于脑出血的病变影响全身各脏器功能，内科及综合治疗始终是治疗的基础。生命体征监测、氧疗、鼻饲、导尿、营养支持、控制血压、控制高颅压、康复等，同时疗效的差异与医者的经验，科室治疗重患的能力，团队协调、患者的自身体质、基础条件、经济能力等息息相关。诸多因素使脑出血的疗效评价受到制约。但目前已经达成的共识：传统的开颅手术仅适用于血肿离头皮表面1cm的大量出血的患者[1]，立体定向技术能达到精准定位，神经导航技术和神经内镜技术可以减少术中再出血，止血彻底，利于早期血肿清除，神经导航技术和神经内镜技术成本高，对设备人员要求高，且创口相对仍较大，制约了广泛开展；颅内血肿微创术微损伤，准确迅捷，疗效确切，可操作性强，成为国内一线治疗方法之一。虽然脑出血微创术可能导致再出血及早期排除血肿能力差，但多家医院经过长期的开展微创治疗，发现再出血概率极低，合理的操作可减少再出血，早期排除血肿能力虽不及其他术式，但也能分阶段排出血肿，改善病情，且由于其微损伤，降低了手术的创伤，是其明显优势，仍不失为一个高效的治疗手段。微创穿刺治疗包括现阶段提及的硬通道技术和软通道技术。已有资料数据显示二者在神经功能改善上无统计学差异[3]。但硬通道快捷，固定好。早期尽可能的清除血肿，是颅内血肿微创穿刺技术的关键。已有大量的报道合理的穿刺于血肿中心，利于吸除大量的血肿，提高疗效；若不能早期排除合适量的血肿，不能把占位效应控制在相对安全的范围，那么颅内血肿微创清除术是达不到预期目的。提高血肿穿刺点的精度，提高液化剂的效能，是提高微创疗效的方向。单从提高穿刺精度上看，定位很关键，很多学者提出了很多方法，如CT片定位法，CT下金属标志物定位法，二次定位法[4]；MARK定位法[2]，弦距定位法[5]，H定位法[6]，六线格定位法[7]，脑-C定位贴[8]等，为脑出血微创治疗的提高作出了重要贡献。总观上述定位法，CT下金属标志物定位法常用，主要是简单，清晰，不利之处是需要CT室医师配合，操纵CT床，光标下划线，过程长，患者在不能配合的情况下容易躁动，出现致命的误差，特别是对于丘脑等小量出血的情况下，影响疗效。MARK定位法取用三个心电电极MARK，在血肿侧头皮表面标记，根据MARK的位置判断最佳穿刺点。H定位法，六线格定位法都是符合上述原理，在提高定位精度，减少定位难度，缩短定位时间方面作出了重要贡献。我们经过10年的开展此项技术逐步提出并完善了颅内血肿微创双X定位法。此方法结合了CT片定位法及CT下金属标志物定位法，运用了数学原理，使脑出血微创定位，更加精确，数据充分，可靠，省时，节约费用，经过实践验证，可以摆脱CT下扫描时基本层面异变的困扰，可精确穿刺于血肿中心，且定位标制作简单，完全适合丘脑出血等小、深部血肿。经过与CT下金属标志物定位法对比，优于CT下定位法，适合开展。颅内血肿微创穿刺定位上升到了精确测量计算的新的高度，现简介如下。

1 原 理

通过在出血侧头皮表面放置两个X形定位标，CT扫描后在CT片上出现X形定位标的两个金属亮点，通过两点的距离可以判定X形中心点的位置，通过层面数计算出中心点离血肿最大层面的距离，以此长度为半径，头皮表面以中心点为原心作圆（弧），同理作出另一个圆（弧），两圆的共切线即是血肿最大层面，血肿最大层面上理想穿刺点可以通过过血肿中心的垂直于正中矢状线的线与两个金属亮点的距离确定。

2 定位过程

2.1 确定血肿最大层面

首先在备皮后的头皮表面根据血肿情况沿头长轴平行放置两个X形定位标，X形标可以用针灸针或者心导管制备。上下两个锐角确定于30°左右。胶布固定。然后常规CT 5mm扫描，每个层面头皮表面可见四个金属亮点，可以找到X中心点所在层面，并挑选血肿最大层面，计算两者的层距，在实际头皮表面上以X形定位标中心点为中心，两者距离为半径划圆，同理作出另一圆，两圆共切线即血肿最大层面。

2.2 确定头皮表面穿刺点

在血肿最大层面的CT片上血肿中心为靶点，垂直于矢状线的线交于头皮表面的点为穿刺点，此点在头皮上可以通过X形标在血肿最大层面上的点通过测量来确定，同于CT下定位法。

为验证颅内血肿微创双X定位法的优越性。我们通过同期对照CT金属标志物定位法定位对比。

3 方 法

2011年8月以来脑出血微创的患者，符合适应证，排除禁忌证。随机给予CT下金属标记定位法及颅内血肿微创双X定位法定位后穿刺，比较穿刺后24h以内第一张CT片上实际穿刺点与理想穿刺点的位置关系（我们通过观察发现穿刺后24h内第一张CT片通常血肿的形态变化较小，适合对比）。

疗效判定：实际穿刺点与理想穿刺点的距离在3mm以内为精准，4～6mm为准确，7mm以上血肿以内为成功，血肿以外为不成功。

统计学方法：卡方检验P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结 果

X组16例穿刺针穿刺点在理想穿刺点3mm以内，CT下组仅5例穿刺点位于理想穿刺点3mm周围内，具体数据见表1。

表1 两组穿刺后实际穿刺点与理想穿刺点距离的比较

两组数据经统计学处理定位精度方面颅内血肿微创双X定位组优于CT下金属标志物定位组，P＜0.05，具有统计学意义。

5 讨 论

脑出血外科治疗主要有传统的开颅术、小骨窗手术、神经内镜微创术、立体定向微创术，颅内血肿微创清除术、神经导航协助下的微创手术。其中，颅内血肿微创术因为其简单，高效，条件要求低，迅捷，在国内广泛开展，此手术的缺点在于早期血肿清除能力差，操作过程中可能再出血等。我们在实践中体会适度的抽吸，再出血的概率极低，若出现再出血可以肾上腺素血肿内止血同时及时间断开管引流，多数预后好，早期充分排出血肿可以提高疗效。通过与对照组相比可以极大的缩短定位时间，术者全程掌握定位的每个细节，避免了CT下划线期间患者躁动导致划线不准，划线时划线者眼睛不是位于激光线正上方，而是斜视导致的划线不精确，同时费时，科室之间需要协调。节约了术者的时间。由于排除血肿及时充分，改善了神经功能及各脏器功能，缩短了疗程，降低了治疗费用。

颅内血肿微创双X定位法直观，易于理解，容易接受，该方法准确，能精准引导穿刺针进入靶点，精度在3mm以内，定位简单，易于办到，经济实惠，删除了CT下引导定位的步骤，节约了费用，快捷迅速，节约了术者的时间，使术者能够做到胸有成竹，最重要的是避免了CT下金属标志物定位时由于患者躁动及CT床操作失误导致的致命性误差，有效提高了颅内血肿微创术的手术成功率。

结论：颅内血肿微创双X定位法精确、省时、经济、可靠，可以明显提高定位精度，提升脑出血微创的疗效，适合脑出血微创精准定位。

[1]王献伟,杜万良,陈盼,等.2007年成人自发性脑内出血治疗指南[J].中国卒中杂志,2007,2(8):694-709.

[2]韩斌.脑出血简易快速定位法—MARK标记法[D].沈阳:中国医科大学,2008.

[3]范洪庚.软通道与硬通道介入技术治疗高血压脑出血临床疗效对比[J].中国综合临床,2010,26(11):1206-1208.

[4]仝小玲,张连文,夏昱,等.二次定位法与传统定位法在脑出血微创治疗中的对比分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(6): 77-78.

[5]佘晓春,吴琼.颅内血肿穿刺清除术的弦距定位法[J].中国微创外科杂志,2004,4(1):68.

[6]何承彪.颅内血肿微创"H"定位法[J].中国美容医学,2010,19(z3): 197.

[7]魏标松,刘仰斌.颅内血肿微创清除术的六线格定位法[J].赣南医学院学报,2007,27(1):110-111.

[8]刘维钦,涂勇,冯开明,等.脑-CT定位贴在微创基底节区血肿清除术的临床应用[J].南方医科大学学报,2010,30(4):919-920.

R743.34

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：1671-8194（2013）07-0268-02

*通讯作者