重叠裸支架联合凝血酶治疗双侧肾动脉瘤一例

林俊清 杨维竹 黄兢姚

林俊清, 杨维竹, 黄兢姚. 重叠裸支架联合凝血酶治疗双侧肾动脉瘤一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志, 2013, 1(2):144-146.

肾动脉瘤是一种罕见的疾病，大部分患者无症状（55%），通常是因其他疾病做影像学检查时发现的，如超声、CT 或者磁共振检查等[1-3]。肾动脉瘤患者平均年龄62 岁（19～85 岁）[4]。肾动脉瘤的直径约0.5～10 cm[5]。正常人群中肾动脉瘤的发生率大约为0.09%[6]，双侧肾动脉瘤仅占所有类型肾动脉瘤的20%[7]。首选的治疗方法是创伤小、恢复快的介入治疗。

笔者报道1 例采用弹簧圈和重叠裸支架联合凝血酶两种方法治疗双侧肾动脉瘤，其中左侧肾动脉瘤位于肾实质内，采用弹簧圈治疗后动脉瘤消失；右侧肾动脉瘤位于肾动脉主干近分叉处，采用重叠裸支架和瘤腔内注射凝血酶的方法达到了治愈的目的。

病例报告 患者女性，50 岁。长期口服络活喜、科素亚、富马酸比索洛尔片等降压药物控制血压，但仍然控制不好，血压一般维持在160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，20 年间经常有头晕发作。该患者因持续头晕5 d 就诊我院急诊科，入院测血压为170/100 mmHg。入院后查肾功能、尿常规等均正常。全腹彩色超声检查提示右肾动脉瘤，转入我院泌尿外科。因手术切除肾动脉瘤的风险比较大，该患者选择转入我科行介入治疗。术前行肾动脉造影，显示该患者系双侧肾动脉瘤，左侧肾动脉瘤约8 mm×9 mm，位于肾实质内；右侧肾动脉瘤约30 mm×28 mm，位于肾动脉主干。经全科讨论后，决定对左右两侧肾动脉瘤分开进行治疗。先治疗位于肾动脉二级分支且手术风险相对较小的左肾动脉瘤，采用弹簧圈进行栓塞；然后治疗右肾动脉瘤，该动脉瘤位于右肾动脉主干靠近分叉处，计划采用裸支架内套裸支架隔绝动脉瘤的方法进行治疗。

患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻穿刺处皮肤后，成功穿刺右侧股动脉并置鞘。将5F Cobra 导管插入左肾动脉后造影，显示左侧肾动脉瘤位于肾动脉分叉处，动脉瘤为窄颈囊状动脉瘤（图1）。将泰尔茂微导管头端送入动脉瘤内，经微导管将6 枚弹簧圈（micrus，Cordis）送入左肾动脉瘤内（图2）。操作过程顺利，患者无不适症状。6 个月后复查肾动脉造影，未见左肾动脉瘤显影。

2 周后，通过右侧股动脉送入8F Guiding 导管，行右肾动脉造影，显示右肾动脉瘤约30 mm×28 mm，位于右肾动脉主干远端分叉处（图3）。根据术前造影结果决定支架的长度与直径。在全身肝素化下，将微导丝在4F MP导管引导下送入载瘤动脉远端分支内，分别送入PRECISE 6 mm×30 mm 与6 mm×30 mm 两枚裸支架覆盖动脉瘤，再次行肾动脉造影显示，右肾动脉及其远端分支血流通畅，可见对比剂进入动脉瘤，但血流明显减缓。患者术后 2 d顺利出院。

6个月后复查肾动脉造影显示，重叠裸支架无明显移位，原右肾动脉瘤通过支架网眼喷射状渗入的对比剂显影，瘤体大小与术前相仿，未见明显充盈缺损（图4）。经右股动脉送入6F Guiding 导管于右肾动脉开口，在微导丝指引下，将微导管通过支架网眼进入瘤体内。另外，局麻穿刺左股动脉，送入球囊导管（6～20 mm），准确放置于右肾动脉瘤开口处，予6 atm（1 atm = 101.33 kPa）加压扩张从而阻断右肾动脉瘤血流后，通过球囊导管向远端肾脏供血动脉缓慢注射肝素化动脉血。经微导管往瘤体内注入250 U 凝血酶与对比剂的混合液，见球型瘤体显影，未见对比剂流动（图5）。约20 min 后抽瘪球囊，恢复肾动脉血流，再次行右肾动脉造影，显示右肾动脉血流通畅，动脉瘤未见显影，肾动脉远端分支形态与术前相仿（图6）。术中予硝酸甘油控制收缩压于140～150 mmHg。术后复查尿常规、肾功能正常，恢复顺利出院。术后2 个月复查肾功能正常，腹部CT 提示肾动脉瘤消失。

讨论 肾动脉瘤是正常肾动脉局部异常扩张所致的，一般动脉瘤体积超过正常肾动脉的2 倍。1770 年由Rouppe报道了第一例肾动脉瘤患者，该患者是一名船员，由于摔倒时右侧季肋区受到撞击而死亡，尸检时发现是由于巨大动脉瘤破裂导致[8]。动脉瘤的病因：感染、动脉炎、外伤、川崎病或血管发育不良等。

图1 左肾动脉造影，显示肾动脉瘤（箭头所示）位于分叉处，是窄颈囊状动脉瘤 图2 6 个月后随访造影，显示左肾动脉瘤（箭头所示）被弹簧圈完全填充，未见对比剂进入瘤腔内 图3 右肾动脉造影，显示右肾动脉瘤（箭头所示）位于肾动脉主干且靠近分叉处 图4 术后6 个月DSA 造影，显示对比剂仍可进入动脉瘤内（箭头所示），瘤体体积较术前无明显变化 图5 透视下见微导管头端通过支架网孔放置入动脉瘤腔内（箭头所示），在球囊阻断肾动脉血流情况下，注入的凝血酶与对比剂混合液停滞在动脉瘤腔内图6 术后造影，未见对比剂进入瘤体内，动脉瘤未显影

通常无症状的直径小于2 cm 的小肾动脉瘤不需要进行治疗。肾动脉瘤的手术治疗指征包括：有症状的动脉瘤、动脉瘤破裂、女性患者计划怀孕、直径大于2 cm 或者进行性增大的动脉瘤和夹层动脉瘤。治疗肾动脉瘤有许多不同的手术方法，主要有外科开放手术、腔镜手术和介入手术。开放式手术包括肾动脉瘤破裂的急诊手术、动脉瘤切除及肾动脉搭桥、肾切除术。虽然文献报道外科开放性手术可以避免肾梗死，但是其术后恢复时间长且手术死亡率高，术后许多患者出现了肾动脉旁路闭塞或者意外的肾切除。此外，除了其他常见的手术禁忌证，对于形态或者位置复杂的肾动脉瘤，外科手术并不适合。因此，随着影像学技术、设备及器械的发展，介入手术在治疗肾动脉瘤上发挥着举足轻重的作用。目前，经血管介入治疗是治疗肾动脉瘤最合适的方法。文献中提到的介入治疗肾动脉瘤主要包括支架置入、弹簧圈栓塞、液体栓塞剂栓塞[9-12]。因为覆膜支架不能弯曲，导致其在微小血管或弯曲血管的肾动脉瘤中应用收到限制，它的应用可能覆盖肾动脉重要分支而导致肾梗死。本例患者右肾动脉瘤体积较大，而且靠近肾动脉分叉处，单纯采用覆膜支架或者弹簧圈并不能很好地解决问题。

为了避免远端动脉栓塞致肾梗死，笔者采用放置重叠裸支架的方法治疗，通过增加网眼的密度来减缓肾动脉瘤的血流，以期达到治疗目的。虽然术后造影提示肾动脉瘤内血流减缓，但是6 个月后复查的DSA 造影仍可以见到血流进入动脉瘤内，而且瘤体大小无明显变化。所以，为了完全栓塞肾动脉瘤，我科通过球囊阻断肾动脉血流，直接通过微导管向动脉瘤腔内注入凝血酶与对比剂制成的混合液。术后造影未见对比剂进入瘤腔内，提示肾动脉瘤完全栓塞。手术过程中，阻断肾动脉的时间约20 min，术后复查肾功能正常，因此是安全的[13]。这种采用重叠裸支架联合凝血酶的方法治疗肾动脉主干动脉瘤，在以往文献中没有报道过。采用这种方法使本例患者取得满意的疗效，为今后在治疗肾动脉瘤时提供一种新的选择。该患者的左肾动脉瘤为窄颈囊状动脉瘤，通过弹簧圈栓塞达到了治愈目的。

虽然该患者最终获得了满意的疗效，但是仍存在一些局限性。凝血酶剂量的选择、肾动脉阻断时间的掌握，以及二者之间是否存在动态平衡关系等问题，有待进一步的研究证明。

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2 Chen R, Novick AC. Retroperitoneal hemorrhage from a ruptured renal artery aneurysm with spontaneous resolution. J Urol, 1994, 151(1): 139-141.3 Meabed AH, Onuora VC, Al Turki M, et al. Rupture of a renal artery aneurysm in pregnancy. Urol Int, 2002, 69(1): 72-74.

4 Morita K, Seki T, Iwami D, et al. Long-term outcome of single institutional experience with conservative and surgical management for renal artery aneurysm. Transplant Proc, 2012, 44(6): 1795-1799.

5 Sabharwal R, Vladica P, Law WP, et al. Multidetector spiral CT renal angiography in the diagnosis of giant renal artery aneurysms. Abdom Imaging, 2007, 32(1): 17-20.

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