医疗联合体区域内高血压护理网格化管理效果评价

董 蓉沙 莎王 琦

（1 上海市浦东新区公立医院护理部，上海 200135；2 同济大学医学院（上海），上海 200092；3 上海市东方医院，上海 200125）

医疗联合体区域内高血压护理网格化管理效果评价

董 蓉1沙 莎2王 琦3

（1 上海市浦东新区公立医院护理部，上海 200135；2 同济大学医学院（上海），上海 200092；3 上海市东方医院，上海 200125）

目的 探讨医疗联合体区域内高血压护理网络化管理模式效果。方法 2011 年 4 月～ 2012 年 4 月，抽取上海市浦东新区 373 例高血压患者，进行为期 1年医疗联合体区域内高血压护理网络化管理模式进行干预，并进行效果评价。结果 干预后社区居民高血压知识掌握程度较干预前明显提高（P ＜ 0.001）、行为方式也明显改善，血压控制情况亦明显提高（除了吸烟一项 P ＜ 0.05，其余均 P ＜ 0.001）。结论 医疗联合体区域内高血压狐狸网络化管理模式干预效果显着，具有重要示范和推广意义。

高血压；医疗联合体；护理；网络化管理

随着中国社会经济的发展，人口老龄化的加剧，高血压已经成为 当今社会的常见病、多发病，其发病率也逐年上升。建国以来，我国主要进行过3次大规模的高血压流行病学调查。在最近一次的中国居民营养与健康调查（2002年）[1]中显示：在我国超过18岁的社区居民中，高血压患人数率达到18.8%，并推断全国患病人数将超过116亿。此数据与1991年[1]比较，患病率上升31%，患病人数增加约7000多万人。高血压并发症（如脑卒中、心脏病和肾脏病等）严重危害普通居民的身体健康，已经成为重大公共卫生问题。2010年开始，上海市浦东新区公利医院作为区域内医疗联合体的牵头单位，建立起医疗联合体区域内高血压护理网格化管理模式，现将效果报道如下。

表1 干预前后高血压相关知识掌握程度

表2 干预前后高血压行为方式改变情况

1 对象与方法

1.1 调查对象

本次研究以浦东新区医疗联合体区域内8家社区卫生服务中心所覆盖的区县18岁以上，身体健康的常住居民为调查对象。

1.1.1 纳入标准

①年满18周岁；②无心血管、脑血管、肿瘤等重大疾病；③神智清楚、语言表达清晰；④签署知情同意书，愿意参与本研究。

1.1.2 排除标准

①未满18周岁；②患有心血管、脑血管、肿瘤等重大疾病；③神智不清、没有语言表达能力；④不愿意参与本研究。

1.2 调查方法

1.2.1 抽样方法

①本研究采用配额抽样的方法，于2011年5月开始在每个社区卫生服务中心所管辖的区域内分别抽取100户社区居民，8个社区共抽取800户；②将800户居民中年满18周岁的常住居民（排除长期在外工作、上学的居民），进行健康体检；③总计应调查人数为2152人，实际调查人数为1962人，其中高血压患者为442人，患病率为22.53%（高血压诊断标准按《中国高血压防治指南（2009年基层版）》执行[2]）；④排除不符合纳入标准的被调查者49人（包括已确诊患有冠心病、脑卒中和恶性肿瘤等疾病的患者），有393例患者被纳入研究开始为期一年的随访；⑤一年后（2012年5月）对393名研究对象再次进行调查，期间死亡、搬迁等原因造成的失访人数为20人，因此最终被调查者为373人。

1.2.2 调查内容

调查表包括4部分：①一般情况（包括性别、职业、年龄等）；②高血压相关基础知识（正常血压范围、自身血压水平、血压影响因素等）；③生活方式和行为（运动、食盐、药物、吸烟、饮酒等）；④血压测量结果。

1.2.3 医疗联合体区域内高血压护理网格化管理模式

该模式为三级管理，分别是：①二级医院主要负责慢性病的疑难杂症处理以及社区慢性病管理人员的培训教学两方面；②社区卫生服务中心主要负责辖区慢性病的防治规划和慢性病管理技术指导两方面；③社区卫生服务站主要负责高血压、糖尿病等慢性病的随访监测和健康教育两方面。

1.2.5 干预方法

①高血压知识宣传：每半年组织一次大型社区健康咨询活动，每季度组织一次高血压健康知识讲座，每月出版一期高血压小常识黑板报，每户赠送一本有关高血压防治知识宣传手册，每户发放定量小盐勺（2g/平勺）、BMI计算尺，高血压知识宣传小扇子等。同时不定期开展多种的知识竞赛活动，宣传高血压防治知识；②高血压饮食指导：上门家庭教育，针对全部家庭成员进行指导，合理膳食，均衡营养，减少食物脂肪的摄入，增加水果和蔬菜的摄入比例以维持体重；③高血压运动指导：提倡适量运动，结合患者具体的体重、年龄和疾病等个体化情况，推荐合适的运动量和运动方式（包括步行、老年舞蹈和太极拳等相对柔和的运动方式，告知活动须知以免过度运动；③高血压药物指导：结合基线调查结果以及以往的用药情况等进行高血压用药指导，告知患者坚持、合理、终身用药的重要性，提高患者服药依从性；④建立高血压俱乐部：挑选患病时间相对较长、性格热情外向、乐于组织的病友组建高血压志愿者小组，建立起新老病友之间交流的平台，主要针对高血压知识了解不多、依从性相对较差的患者进行引导，共同学习高血压防治知识，相互交流经验，共同进步。

1.2.6 统计方法

采用Excel2010和SPSS17.0软件进行统计分析。其中计数资料用百分比表示，计量资料用均数±标准差（χ—±s）表示，干预前被调查者的基线资料比较采用卡方分析进行比较，干预前后的差异性采用t检验进行比较分析，当P＜0.05认为差异有显着性差异。

2 结 果

2.1 基线资料

在373名研究对象中，男性176人，女性197人，平均年龄为53.51 ±15.60周岁。多数被调查者已经退休，曾工作的职业分布为：工人（52.1%）、农民（31.2%）、知识分子（11.3%）、机关干部（5.4%）等。干预前男女之间发病率、年龄等基线资料均无显着性差异（P＞0.05）。

2.2 高血压相关知识掌握程度

干预前后被调查者的高血压相关知识掌握程度（包括高血压标准、自身血压情况、血压控制手段、高血压影响因素：食盐、高血压影响因素：肥胖、高血压影响因素：其他）显著高于干预前（P=0.000），见表1。

2.3 高血压行为方式改变情况

与干预前相比较，干预后的社区被调查者在行为方式上的改变显著，其中正性项目如适当运动、定期测量血压、规律服药、健康饮食、合理限盐，能做到该行为的人数显著增多（P＜0.001），而一些负性项目如饮酒和吸烟的人数显著下降（饮酒P＜0.001，吸烟P=0.019），由此可见干预后社区居民高血压行为向好的方向转变，见表2。

2.4 血压控制情况

与干预前相比，被调查的社区居民血压水平下降，收缩压和舒张压均明显降低（P＜0.001），见表3。

表3 高血压患者血压控制情况（χ—±s）

3 讨 论

3.1 医疗联合体区域内高血压护理网格化管理的有效性

本研究应用医疗联合体区域内高血压护理网格化管理模式，对373例社区高血压患者进行为期1年的干预和随访，与干预前相比，干预后社区高血压患者高血压相关知识掌握程度显著提高（P＜0.001）；行为方式也得到了明显的改善（吸烟P=0.019，其余P＜0.001）；血压也得到了明显的控制（P＜0.001）。这些数据都表明实行医疗联合体区域内高血压护理网格化管理模式，对社区高血压患者进行二级医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站三个层面的综合干预，可有效提高患者对高血压药物治疗和非药物治疗的认识，从而增加患者高血压相关知识掌握程度，提高治疗依从性，使血压得到平稳控制。这一研究结果与翁根龙[3]、黄锦荣等[4]的研究结论相似，如果方法得当，也可降低脑卒中、冠心病等并发症的发生率[5]。

3.2 医疗联合体区域内高血压护理网格化管理的优势

本研究提出的医疗联合体区域内高血压护理网格化管理模式包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站和二级医院3个一级管理单位和6个二级管理指标：社区卫生服务中心负责制定辖区高血压的防治规划、高血压管理技术指导；社区服务站注重高血压的随访监测、健康教育；二级医院作为社区高血压突发急症的治疗机构，承担慢性病的疑难杂症处理以及社区高血压护理人员的培训教学。这一管理模式有如下四个主要优势：①建立二级医院-社区卫生服务中心-社区卫生服务站三级防治体系和高血压专病护理团队；②建立起二级医院-社区医院的信息平台，建立电子血压档案，实行高血压患者双向转诊制度；③帮助社区卫生服务中心实现“六位一体”功能，同时有效整合和利用卫生资源；④构建高血压专科护理与社区护理的学术交流平台和技术协作平台[6]。

4 小 结

长久以来，高血压防治都是一项任重而道远的系统性工程。本研究证实医疗联合体区域内高血压护理网格化管理，可以有效控制高血压病、提高居民生活质量。实施二级医院-社区卫生服务中心-社区卫生服务站三级干预模式是一种切实有效的方法，对于遏制高血压患病日益增长，改善高血压患者生活质量，减轻患者家庭和社会的经济负担，都具有重要的实践和推广意义。

[1]中华人民共和国卫生部.中国居民营养与健康状况[J].中国心血管病研究杂志,2004,2(12):919-922.

[2]刘力生,王文,姚崇华.中国高血压防治指南(2009年基层版)[J].中华高血压杂志,2010,18(1):11-29.

[3]翁根龙,沈宇.医院-社区一体化高血压管理模式干预效果评价[J].心血管康复医学杂志,2012,21(2):140-143.

[4]黄锦荣,何茶叶,边长艳.高血压综合预防干预的效果:6年后效果观察[J].中华高血压杂志,2007,15(1):22-25.

[5]邱德星,周指明,文申根,等.高血压的社区干预效果评价[J].实用预防医学,2005,12(3):516-518.

[6]Menotti A,Lanti M,Zanchetti A,et al.Impact of the Gubbio population study on community control of blood pressure and by pretension Gubhio Study Research Group[J].J Hypertens,2001, 19(5):843-850.

R544.1

：C

：1671-8194（2013）04-0373-03

上海市浦东新区科技发展基金创新资金，立项编号PKJ2010-1/32