椎体后缘开窗椎体内植骨加椎弓根螺钉系统固定治疗胸腰椎骨折脱位

黄方兴

（应城市人民医院骨二科，湖北 应城 432400）

椎体后缘开窗椎体内植骨加椎弓根螺钉系统固定治疗胸腰椎骨折脱位

黄方兴

（应城市人民医院骨二科，湖北 应城 432400）

目的 探讨椎体后缘开窗椎体内植骨加短节段内固定治疗胸腰椎骨折脱位中的运用价值。方法 用椎弓根螺钉系统内固定、经椎管于椎体后缘开窗椎体内植骨治疗胸腰椎骨折 32例，并进行随访分析，观察神经损伤以及骨折椎体高度的变化和相应节段椎管容积恢复情况。结果 除神经损伤 ASIA 分级为 A 级的 3 例无变化外，其余都有不同程度的恢复，骨折椎体前缘高度（%）：术前（50.12±14.50），术后（96.3±15.3），1 年后随访（95.2±12.60）。椎管受阻狭窄程度：按 Wolter分类，术前指数 l（10 例），指数 2（14 例），指数 3（8 例），术后指数 0（26 例），指数 1（6 例）。内固定无发生断钉，松动等。结论 椎体后缘开窗椎体内植骨加椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折及脱位的有效方法，为建立脊柱永久的稳定，防止高度丢失及内固定物断裂，在椎弓根螺钉内固定的同时经椎管于椎体后缘开窗椎体内植骨是一种较为方便实用的方法。

胸腰椎骨折；椎管；椎体植骨

近20多年来，椎弓根螺钉内内固定系统在脊柱骨折后路手术中广泛应用，但单纯实施经椎弓根内固定恢复椎体高度时，在复位后的伤椎内容易形成“空心椎”、“蛋壳样”，引起远期椎体塌陷，椎体高度丢失，后凸畸形[1]及内固定物断裂等情况。为提高骨折内固定效果，减少并发症的发生，自2008年3月始，我们采用钉棒系统内固定结合经椎管椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂型骨折32例，起到了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男24例，女8例，年龄18～57岁，平均32.5岁。受伤原因：坠落伤22例，车祸伤3例，重物砸伤7例。受伤节段：T1211例，L115例，T12、L12例，L24例。骨折类型按McAfee分类：稳定爆裂型骨折20例，不稳定爆裂型骨折12例。神经损伤按ASIA 分级，A 级3例，B级4例，C级9例，D 级13例，E级3例。椎管受阻程度按Wolter分类，指数1有10例，指数2有14例，指数3有8例。常规摄胸腰椎正侧位X线片及CT检查，其中18例行MRI检查。

1.2 手术方法

全麻下取俯卧位，腹部正中空虚，取伤椎棘突为中心作后正中切口，充分暴露相应椎体上下关节突及横突。进钉点：胸椎椎弓根定位采用Roy～camile法，进钉点为关节突关节面或关节间隙中央垂直延长线与横突水平中位线交点，进钉方向垂直向前或略内倾；腰椎采用Weinstein法，即以横突中轴线与上关节突外缘垂直延长线交点为进钉点，术中采用C臂机透视引导置钉。于伤椎上下相邻两椎体分别拧入长度、大小合适的椎弓根螺钉，注意整个钻孔、探测、拧钉过程必须在骨道内进行。安装纵向连接杆，根据椎管内骨片占位程度决定先撑开复位还是先减压。减压时按照神经损伤及椎管受阻程度，分别采用全椎板、半椎板或开窗式减压植骨；对有根性损伤者，行神经根通道潜行减压，对后突骨块未复位，可采用塌陷法用打入器将其打入.此间务必注意操作轻柔准确，勿伤脊髓。并在伤椎体中上部椎管的前外侧开个6mm×6mm小窗.用刮匙插入骨折椎体内前部向上或向下撬顶终板（如上终板损伤向上撬、下终板损伤向下撬）。此时椎体留下的空隙明显，将椎板减压时咬下骨碎粒植入其中，必要时取自体髂骨。然后用特制的相应大小的推入棒推入夯实，但不可用力过大，最后由略大骨块封住植骨开窗口。冲洗伤口，置负压引流管，缝合皮肤。术后卧床休息3周，带腰围下床活动，1年后取椎弓根螺钉。

2 结 果

经12～20个月（平均16个月）的随访，椎管受阻程度按Wolter分类，指数0有28例，指数1有4例。神经功能按ASIA 分级，3例A级进到B级2例，1例无恢复；4例B级1例进到C级，2例进到D 级，1例进到E级；9例C级2例进到D级；7例进到E级；13例D级3例E级恢复正常。目前尚无1例出现断钉、断棒、椎弓根钉拔出现象。骨折恢复情况：手术前后测量骨折椎体前、后缘高度，Cobb氏角，结果见表1。

表1 伤椎椎体高度、Cobb氏角的变化

3 讨 论

3.1 椎体植骨的必要性与生物力学基础

对伴有脊髓或马尾神经损伤的胸腰椎爆裂型骨折，外科治疗的原则是解除脊髓、神经压迫，恢复脊柱的解剖序列，重建脊柱永久稳定性，为神经恢复创造条件。减少卧床时间与护理量，防止并发症，如迟发性腰痛、脊柱后凸畸形加大、内固定物折断、松脱等的发生，对于损伤严重的不稳定骨折在固定区或损伤节段作植骨融合是必要的[2]。由于椎体骨折压缩，复位后椎体高度暂时恢复，但骨的结构破坏依旧存在，椎体不完整或呈空壳状，无法承受应力，站立或活动时应力集中在内固定物上，极易造成椎弓根钉疲劳折断，折弯或松脱等。在空壳样的椎体植入骨粒不留空间既增强了椎体抗压能力，也有利于骨折的愈合，缩短内固定的时间，防止并发症的发生。骨折愈合后，尽早取掉内固定物，能减轻因长期内固定导致的邻近关节突关节的退变。

3.2 横突、小关节突、椎板植骨及经椎弓根植骨的局限性

椎体骨折植骨的方法有多种，包括后外侧横突、关节突间植骨，经椎弓根椎体植骨，但对于爆裂型椎体都有相当局限性。爆裂型骨折是以脊柱的前，中柱损伤为主，前，中主承载身体负荷的80%，胡有谷等认为简单的经脊柱后路表面植骨融合，常有相当高的假关节形成率[3]。后路表面植骨处于脊柱的张力区域，传递到此处的应力较少，缺乏力学刺激，按照Wolfr定律，易出现融合失败。后路椎间植骨使人体丧失了两个以上的运动单位，并且由于骨块未直接固定，早期活动时存在滑移的危险，特别是可能突入椎管压迫神经。杨维权[4]认为经椎弓根植骨存在植骨量有限，操作空间受限制，充填不确定，特别是空洞较大时，难以达到满意效果，且对上下终板的撬拨不完全。此外对于椎管内占位明显的患者也没有减压的作用。

3.3 前路伤椎切除植骨加内固定也是治疗胸腰椎脊柱骨折的方法之一。优点是可以更充分地清理椎管，进行神经组织减压，避免损伤对脊柱的动力稳定非常重要的后侧肌肉组织，避免在复位操作或对硬膜囊进行减压时可能造成的医源性损伤。去除病灶、复位、植骨重建前ā中柱结构及内固定一次完成；通过椎体间支撑植骨恢复椎体高度和脊柱矢状平衡；恢复椎管和椎间孔的空间，有效解除神经压迫.缺点是手术难度高，创伤大，出血多，与手术入路相关的并发症增加，如发生并发症则取内固定的难度比后路大得多，如果神经根的损伤伴有椎板骨折的患者有马尾神经卡压在椎板骨折内，这样的患者不宜行前路手术.所以前路手术对技术条件要求高，在基层医院应用难推广。近年来报道经后路椎体全（次）切除，钛笼支撑植骨加椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折的方法，但切除椎体及放入钛笼难度大，出血多，手术时可能损伤神经根及脊髓，技术难度大，不易广泛使用.

3.4 后路固定经椎管椎体内植骨的可行性

后路椎弓根螺钉内固定系统固定经椎管椎体内植骨方法较简单，腰椎管的横径在腰1，2处为（21.73±1.50）mm，此处脊髓的横径为9.6mm[5]，切除一侧的黄韧带，在硬膜囊与椎体的外侧壁之间约有7mm操作空间，撑开复位后，由椎管靠近椎弓根内侧进入伤椎椎体的空隙植骨，有利于植入较多的骨质，可靠地支撑前中柱。即使在伤椎椎弓有骨折时，仍可对椎体植骨。且可直视接撬顶形成的空腔，可植入充填较多的骨片从而达到稳定的目的，植骨最后由较大骨块封住植骨口，避免了小植骨粒进入椎管的威胁[6]。具有易于掌握技术核心便于推广的可行性。

总之，目前椎弓根系统已经成了治疗胸腰椎爆裂性骨折的金标准之一，后路植骨在预防迟发性后突畸形等远期并发症方面也受到高度重视和关注，并逐渐在临床广泛应用，至于何种方法是最合适还需结合临床实践区别对待。我们采用椎体后缘开窗椎体内植骨加短节段内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折不乏是简单易行的方法之一。

[1]侯树勋,史亚民胸腰椎骨折手术适应证及其远期疗效观察[J].中华创伤杂志,2002,18(1):14-16.

[2]Dick W.The fixateur interne as a verzatile implant hspine surgery [J]Spine,1987,12(9):882-889.

[3]胡有谷,党耕町,唐天驷.脊柱外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:143-248.

[4]杨维权,刘大雄.胸腰段脊柱骨折的手术适应症和术式选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(12):948-950.

[5]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社,1986: 136-228.

[6]林宏,李康宁,向勇,等.AF内固定并经椎管椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J].川北医学院学报,2005,12(4):385-387.

Vertebral Rear Window Vertebral Body and Bone Graft and Pedicle Screw Fixation Treatment Thoracolumbar Fracture Dislocation

HUANG Fang-xing
(No.2 Department of Orthopedics, Yingcheng People's Hospital, Yingcheng 432400, China)

ObjectiveDiscussion on the value of fenestration of the posterior margin of the vertebral body and vertebral body bone graft combined with short segment fixation for the treatment of thoracic and lumbar fracture and dislocation.MethodBy using pedicle screw system fixation in the posterior margin of the vertebral body, via spinal canal fenestration of the vertebral body bone graft for the treatment of thoracic and lumbar fracture in 32 cases, and follow-up analysis, observation of nerve damage and the height variation of fracture of vertebral body and the corresponding segment of spinal canal volume recovery.Resultexcept 3 cases (the nerve injury is A-level in ASIA grading) have no change, the rest have varying degrees of recovery. The average height of leading edge of fracture of vertebral body(%): pre-operation 50.12, post-operation 96.3, follow-up after one year 95.2. Stenosis of spinal canal obstruction (according to the Wolter classification):pre-operation index l (10 cases), pre-operation index 2 (14 cases), pre-operation index 3 (8 cases), pre-operation index 0 (26 cases), pre-operation index 1 (6 cases). Internal fixation with no broken nails, loosening.Conclusionfenestration of vertebral posterior vertebral body with bone graft and pedicle screw fixation in the treatment of thoracic and lumbar fracture and dislocation is an effective method. For the establishment of spinal permanent stability, prevent the height loss and breakage of internal fixation, pedicle screw internal fixation in the posterior margin of the vertebral body via spinal canal for fenestration of the vertebral body with bone graft is a kind of convenient and practical method.

Fracture of thoracic and lumbar vertebrae; Spinal canal; Vertebral body bone graft

R683.2

：B

：1671-8194（2013）04-0060-02