辨证施护对门静脉高压症上消化道出血的临床研究

郑娟霞 郑娟丽 郑娟芬

（深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518000）

辨证施护对门静脉高压症上消化道出血的临床研究

郑娟霞 郑娟丽 郑娟芬

（深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518000）

目的 探讨门静脉高压症上消化道出血辨证施护的治疗效果。方法 对本院 2007 年 11 月至 2009 年 8 月收治 82 例门静脉高压症上消化道出血患者随机分为中医护理组（43 例）和对照组（39 例），中医护理组根据出血证型实施辨证施护，对照组经予出血常规护理。结果 中医护理组在护理后患者在呕血次数及颜色、大便次数及颜色、大便隐血试验、治愈率、有效率均得到明显改善，与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）；中医护理组出血治疗总有效率为 95.35%，对照组为 82.05%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。结论 根据门静脉高压症上消化道出血分型采用中医辨证施护，能有效减少出血量而达到止血，其疗效优于常规护理法。

门脉高压症；上消化道出血；中医；辨证护理

门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症[1]。上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌[2]。其中食管胃底静脉曲张破裂是门静脉高压性上消化道出血的主要原因，在夜间发生率较高，主要由于不良刺激、情绪、饮食不当或腹内压突然升高等诱发。通常发病急，出血量大，病情危重，复发出血率高，病死率也高。表现为呕吐大量鲜红色血液伴有黑便，来势凶猛，患者常有休克，病死率高达50%。并且首次出血后仍有40%的病例可继发再出血[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自于我院自2007年11月至2009年8月收治的门静脉高压症上消化道出血患者82例，实施中医辨证施护，效果满意，现报道如下。

82例患者均通过上消化道钡透或胃镜检查，确诊有不同程度的食管胃底静脉曲张。所有患者均有上消化道出血史，呕血和/或柏油样便，出血量在600mL以上，伴有不同程度血压下降，头晕，冷汗，心率增快。将82例门静脉高压性上消化道出血患者随机分为中医护理组（43例）：男27例，女16例，平均年龄为49.2（35～65）岁；住院时间10～15d，平均（12±0.42）d。初次出血患者28例，反复出血15例，出血量最多为1500mL，最小量约20mL。其中合并胆囊结石和（或）慢性胆囊炎者10 例，贫血者15例，糖尿病史者3例。对照组（39例）：男23例，女16例，平均年龄为52.2（36～63）岁；住院天数为12～20d，平均为（13.03±0.8）d，初次出血患者25例，反复出血患者24例，出血量最多为1800mL，最小量约20mL，其中合并胆囊结石和（或）慢性胆囊炎者7例，贫血者11例，糖尿病史者1例。两组患者性别、年龄、病程、疾病类型等比较，均P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

中医护理组和对照组均采用常规禁食（出血期间）、输血、补液、补充血容量等治疗，并严密监测生命体征、呕血、便血、尿量和血象变化。①吐血期间绝对卧床休息，头偏向一侧，防止血液流入气道，病情稳定后可以适当活动；避免不必要的搬动和检查，并保持适宜体位；严密观察病情及生命体征变化；病室应凉爽通风，湿度偏高，且要安静，光线柔和，避免强光和噪音的刺激。呕血者暂禁食。呕血后用盐水漱口，保持口腔清洁。②止血后1～2d渐进高热量、高维生素流质或半流质饮食，少食多餐，且应细嚼慢咽[4]。③恢复期应多食蔬菜、水果等清淡而富有营养食物；按时用膳，避免过饥过饱，不食过硬及辛辣、酸、煎炸、烟酒、浓茶等物品，避免坚硬、粗糙食物；勿剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。④安慰疏导患者，保持良好愉快的心境，避免情绪激动。

中医护理组除上述常规护理外，还根据患者出血证型采用中医辨证施护，具体包括以下内容。

1.2.1 胃热壅盛[4,5]

表现为脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数。护理对策：①中药处以泻心汤合十灰散加减，宜凉服。泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用。《血证论·吐血》说：“方名泻心，实则泻胃”。十灰散凉血止血，兼能化瘀，止血而无凝滞留瘀之弊。胃气上逆而致恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆。②针刺[6]内庭、合谷、曲池（泻法）、中脘、胃俞（平补平泻）穴位，均留针30min，每日1次，7d为1个疗程，共治疗1～2个疗程。③以蒜泥外敷涌泉穴，引热下行。④推拿：点按中脘、曲池、胃俞、脾俞、内庭、足三里、丰泽，以和胃降逆止呕，顺时针方向摩腹，时间约3min，以有酸胀感为度，1～2次/天，7d为1个疗程，疗程间隔2～3d。⑤饮食宜清胃泻火，化瘀止血，如黄花菜饮：黄花菜、鲜藕（切片）各60g，白茅根30g，将3者共煎汤，做汤饮；绿豆百合汤，鲜藕汁加食盐，各种果汁，冷却的菜汤、藕粉、杏仁茶等，口渴时可用生地、地榆、侧柏叶各10 g煎水代茶冷服。

表1 中医护理组与对照组治疗后的疗效比较 例

1.2.2 肝火犯胃

表现为吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。护理对策：①中药处以龙胆泻肝汤加减，凉服。可加白茅根、藕节、旱莲草，或合用十灰散凉血止血。②针刺太冲、内庭（泻法）、内关、足三里、中脘（平补平泻）穴位，均留针30min，每日1次，7d为1个疗程，共治疗1～2个疗程。③推拿：点按中脘、胃俞、脾俞、肝俞、足三里、太冲穴行间，以和胃降逆止呕，顺时针方向摩腹，时间约3min，以有酸胀感为度，1～2次/天，7d为1个疗程，疗程间隔2～3d。④饮食宜泻肝清胃，凉血止血，如栀子仁粥：白茅根30g，藕片40g，大米100g，栀子仁细末6g。将白茅根用水煎，滤汁，去渣，入鲜藕片、大米，同煮为粥，粥将熟时，调入栀子仁细末，稍煮即成。⑤情志护理：消除其郁怒烦恼。因情志不畅，可致肝失条达，肝气横逆，乘脾犯胃，以致肝胃不和，故要加强精神护理，与患者多接触，了解病情，患者的心理状态，安慰患者，解除患者因出血而造成的恐惧心理及精神紧张，使其保持情绪安定。

1.2.3 脾虚不摄

吐血暗淡，黑便稀溏，腹胀纳差，面色萎黄，头晕心悸，神疲乏力，口淡或口泛清涎，或畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脉细弱。本证常较长，时发时愈。护理对策：①中药处以归脾汤加减，温服。可酌加仙鹤草、白芨、乌贼骨、炮姜炭等温经固涩止血。若气损及阳，脾胃虚寒，症见肢冷，畏寒，便溏者，可改用柏叶汤，合理中丸，方中以侧柏叶凉血止血；艾叶、炮姜炭温以止血；理中丸温补脾气以摄血，共奏温经止血之效。若出血过多，气随血脱，症见面色苍白，四肢厥冷，汗出，脉微者，应急服独参汤益气固脱，并积极抢救。②针刺关元、气海、百会、足三里、中脘（补法）穴位，均留针30min，每日1次，7d为1个疗程，共治疗1～2个疗程。③推拿：点按脾俞、胃俞、肾俞、关元、气海、足三里穴，以补脾益气，直擦腰骶部，以热为度，1～2次/天，7d为1个疗程，疗程间隔2～3d。④饮食宜健脾益气，摄血，如参枣米饭、益脾饼、山药饼（面）、茯苓包子、大枣粥、红枣炖兔肉等。忌食生冷之品，叮嘱患者卧床休息，防止过劳，注意保暖，以防风寒之邪入侵肌体。可适当服生姜汁，以温胃止痛，或以热水袋敷于腹部[5]。

1.2.4 痰阻胃络

便血或伴吐血，血色紫黯，或有血块；胃脘疼痛，痛有定处，痛如针刺；舌质紫或有瘀点，脉细涩。护理对策：①中药处以失笑散加减，方中蒲黄、茜草、参三七、花蕊石祛瘀止血；旱莲草凉血止血；五灵脂活血化瘀。伴有气虚者，可加人参（或党参）、黄芪；出血较多者，可加生地黄、阿胶、川楝子理气止痛。②针刺脾俞、胃俞、中脘、梁门、章门、足三里、膈俞、血海，平补平泻，留针30min，每日1次，7d为1个疗程，共治疗1～2个疗程。③指导患者自我按摩，如擦丹田、搓肾俞等。④饮食宜祛瘀止血、理气止痛，如侧柏叶50g、粳米、红糖适量：将侧柏叶洗净捣汁，拌入粳米粉，加红糖适量即可。

1.2.5 气衰血脱

吐血倾盆盈盈，大便溏黑甚至紫红，面色及唇甲 白，眩晕心悸，烦躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷，舌淡，脉细数无力或微细欲绝。护理对策：①中药于参附汤加减，方中人参配黄芪大补元气；附子回阳固脱；三七粉、阿胶、云南白药养血化瘀止血。汗多者，加山茱萸、牡蛎、龙骨以收涩止血，或用参附龙牡汤；四肢厥冷者，可加肉桂、干姜以增强温阳之力。②温针灸关元、气海、中脘、足三里穴位，百会用艾条灸，每次30min，可隔4h针1次。或采用北芪注射液、当归注射液注射足三里、脾俞等穴位。③饮食宜益气摄血，回阳固脱。如黄鳝瘦肉黄芪大枣汤、黄豆炖塘虱鱼、海参冰糖羹。

1.3 疗效观察

1.3.1 观察指标

治疗1周为1个疗程，1个疗程后观察两组患者呕血/便血、隐血试验、出血量、血压、头晕、冷汗等情况。

1.3.2 疗效标准[6]

参 照1987年 全 国 中 医 血 证 急 症 协 作 级 评 定 标 准[6]。 近 期 治 愈 ：治疗1周内呕血或黑便停止，大便隐血试验连续3d 阴性，出血伴随症状明显好转。显效：1周内呕血或便血停止，连续3d大便隐血试验（+），出血伴随症状有所改善。有效：1周内出血减少，大便隐血试验（+～++），伴随症状有所改善。无效：1周内出血不止或加重，大便隐血试验无好转，重度出血经治疗24h后无好转甚至加重，伴随症状无改善甚至加重。治愈率+显效率+有效率=总有效率。

1.3.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（χ—±s）表示，行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者疗效比较：中医护理组总有效率为95.35%，对照组总有效率为82.05%。两组总有效率及近期治愈率比较有显著性差异（P＜0.05），中医护理组疗效明显优于对照组。见表1。

3 讨 论

门静脉高压症上消化道出血患者病情变化迅速，必须专人护理，要求护理人员具有敏锐的观察力、高度的责任心和熟练掌握患者的临床表现及病情变化特点，对病情进行细致的观察，进行全方位的护理[7]。

中医的主导思想是“天人相应”、“天人合一”，中医护理重视人体整体观，强调辨证施护。如根据其临床表现本病当属中医血证之便血、呕血或呕血范畴，其病机多概括为“火盛”及“气虚”两个方面，根据《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补虚四法。运用中医护理，饮食起居，情志护理不容忽视，如《医宗金鉴》“冷法调养歌”云：“灸后风寒须谨避，七情还极慎起居，生冷醇酒诸厚味，惟菇蔬淡适其宜”。情志护理辩证施护在于心、肝，使心气乐怡，肝气条达，脏腑相使之道开通。针灸在于祛瘀止血、理气止痛、降逆止呕、温胃散寒、益气摄血，回阳固脱[8]。

门静脉高压症上消化道出血患者长期失血，久病血虚，虚阳上扰，心神不安，常出现失眠。因此，在为患者创造良好的睡眠环境的同时，睡前1h给患者食用莲子百合红枣汤一小碗，以补血宁神，同时配合中药归脾汤口服，以补脾益心，养心安神[9]。

本组通过运用中医理论对门静脉高压症上消化道出血患者进行辩证施护，从患者生活起居、情志、饮食、按摩等方面进行指导，并合理应用针刺、推拿、中药、药膳等方法给予患者调护，效果明显，起到扶正固本的作用，从而减轻患者的痛苦，提高治愈率，减少病死率，促进患者早日康复，方法简单易行，副作用少，患者亦易接受，值得临床推广。

[1]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006: 117-137.

[2]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2008: 150-151.

[3]王云.肝硬化并上消化道出血的心理分析及护理[J].中华现代临床医药杂志,2004,5(4):1.

[4]张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:208-212.

[5]姜良铎.中医急诊学[M].北京:中国中医药出版社,2007.

[6]中华中医药学会.中医护理常规 技术操作规程[M].北京:中国中医药出版社,2006.

[7]黄达荣,陈薇,左昔清.中西医结合治疗肝硬化门脉高压性急性上消化道出血疗效观察[J].实用中西医结合临床2007,10(7):11-12.

[8]杜力军,何卫世,国月英,等.三七止血活血机理的研究[J].中药药理与临床,1995,11(3):25.

[9]杨佳,秦彩玲.复方丹参方及丹参、三七对血小板功能影响的研究概况[J].中国实验方剂学杂志,2003,9(2):59.

Dialectical Nursing on Portal Hypertension and Upper Gastrointestinal Bleeding of Clinical Research

ZHENG Juan-xia, ZHENG Juan-li, ZHENG Juan-fen
(Bao'an District Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenzhen 518000, China)

ObjectiveTo explore the effect of the portal hypertension syndromes upper gastrointestinal bleeding by doing syndrome care.MethodThe patients who had portal hypertension syndromes upper gastrointestinal bleeding in hospital from November, 2007 to August,2009 were divided into Chinese medicine nursing group (43 cases) and control group (39 cases) .The Chinese nursing group was treated with syndrome case ,the control group was treated with conventional nursing method.ResultsThe haematemesis’times and color ,stool’s times and color, Fecal occult blood test, cure rate, effective rate of the Chinese nursing group are improved significantly, and the difference was statistically significant comparing with the control group (P＜0.05).The total effective rate of Chinese nursing group is 95.35%, the control group is 82.05%, the difference was statistically significantly. (P＜0.05).ConclusionAccording to the hemorrhage’s types of the portal hypertension syndromes upper gastrointestinal bleeding the Chinese medicine syndrome care was adopted, it can reduce the amount of bleeding and achieve hemostasis effectively, the effect is better than conventional nursing method.

Portal hypertension; Upper gastrointestinal bleeding; Chinese medicine; Syndrome care

R473.5

：B

：1671-8194（2013）04-0051-03