心脏冠脉成像对儿童川崎病冠状动脉病变的早期诊断研究

赵陆华，刘晓东，孙春蕾，魏玉云，姜娜娜

(1.潍坊医学院;2.潍坊医学院附属潍坊市人民医院;3 潍坊市益都中心医院，山东 潍坊 261041)

近年来，KD 并发急性期CAL 的报道日渐增多，已成为日后儿童心肌梗死的主要病因［1］。因此，早期发现CAL 对于治疗方案的制定及预后判断具有重要意义。目前临床常用的超声心动图对冠脉远端病变的诊断能力有限，难以把握冠脉全貌;冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)属创伤性检查，操作有一定的风险，不宜常规应用。近年来应用心脏CTA 诊断CAL 已成为心血管领域的研究热点，但国内外相关文献报道多集中于KD 并发CAL 患儿的随访研究中，对于急性期合并CAL涉及较少，应用价值尚不明确，本项课题通过CTA 和RT3DE 对急性期KD 患儿CAL 诊断的对比研究，探讨心脏CTA 对诊断KD 急性期CAL 的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010 年9 月至2012 年9 月潍坊医学院附属潍坊市人民医院儿内科收治的35 例KD 急性期初治患儿，男22 例，女13 例;年龄6 个月至8岁，平均(2.0 ±1.6)岁，其中＜1 岁10 例，1岁及以上不满3 岁18 例，3 岁及以上不满5 岁6例，5 岁及以上1 例。

1.2 诊断标准

KD 诊断标准参照2004 年美国心脏病协会KD诊疗指南［2］:发热大于5 d 加4 条以上其他主要临床特点(包括四肢末梢变化，多形性皮疹，双侧球结膜充血，口唇和口腔改变，急性期非化脓性颈淋巴结肿胀)。排除其他发热出疹性疾病。

1.3 检查方法

所有患儿均在发病10 d 内应用丙种球蛋白，于发病第10 天分别进行RT3DE 及心脏CTA 检查。对于不合作的患儿，检查前给予10 %水合氯醛镇静。

1.3.1 RT3DE 使用美国飞利浦公司实时三维心脏彩超Philips iE33，患儿取左侧卧位，以S8－3探头置于胸骨左缘第3、4 肋间，显示胸骨左缘心底短轴切面，声束方向稍指向左外上方，可显示左冠脉主干(Left main，LM)，在此基础上探头声束方向略偏向右，可探及右冠脉(right coronary artery，RCA)，分别测量LM、RCA 内径，同时常规测定各房室内径与左室射血分数。

1.3.2 心脏CTA 检查 采用德国西门子双源CT系统。所有患儿给予静脉留置针经手背或足背静脉预注射8～10 mL 造影剂，进行循环时间测试扫描，得到升主动脉增强峰值时间密度曲线，根据此曲线计算出患儿循环时间并以此确定扫描延迟时间，再使用双筒高压注射器，以0.5～1.5 mL/s 的速度静脉注射造影剂(总量不超过2 mL/kg)及生理盐水20 mL。患儿在安静状态下，进行双期增强扫描，从气管分叉下方10～15 cm 至膈下2 cm，自头向足扫描，时间为5～11 s。扫描结束后，将测得数据传入Syngo 工作站，在每个相位上对每支冠脉行容积再现、多平面重组、最大密度投影和曲面重组，筛选出图像质量最佳者用于冠脉的影像学诊断。

1.3.3 质量控制 KD 诊断由2 位儿科副主任级别以上医师根据临床资料确诊。RT－ 3DE 和心脏CTA 检查由经正规培训的高年资医生操作，所得图像分别由2 名经验丰富的心血管放射科医生采用双盲法评价，最后取得一致意见。

1.4 CAL 诊断标准

狭窄:内径等于或低于临近正常冠脉内径的50 %;扩张:小于3 岁者大于2.5 mm，3～9 岁者大于3 mm，10～14 岁者大于3.5 mm［3］;粗细不均:冠脉形态改变，但最宽及最窄内径不及冠脉狭窄及扩张标准。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0 软件包，计数资料采用χ2检验，两种方法测得冠脉内径数据进行相关性分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CAL 情况

2.1.1 RT3DE 检查结果 35 例患儿中，8 例检出CAL，累及9 支冠脉，LM 扩张6 支(17 %)，左冠脉瘤1 支(3 %)，RCA 扩张1 支(3 %)，右冠脉瘤1 支(3 %);8 例CAL 患儿中，1 例冠脉瘤者左右支同时受累，1 例合并心包液。

2.1.2 心脏CTA 检查结果 35 例患儿LM、左前降支(left anterior descending artery，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)、RCA 均清楚显影，14例合并CAL，累及15 支CA，其中左冠脉扩张7 支(LM 6 支，LAD 1 支)，占20 %;左冠脉形态粗细不均匀4 支(LM 2 支，LAD 2 支)，占11 %;左冠脉瘤1 支，占3 %;RCA 扩张2 支，占6 %;右冠脉瘤1 支，占3 %。2 例合并心包积液。

2.1.3 TR3DE 与心脏CTA 探察结果的比较 心脏CTA 发现冠脉异常15 支，RT3DE 仅发现其中LM扩张6 支，左冠脉瘤1 支，RCA 扩张1 支，右冠脉瘤1 支，与CTA 结果一致，漏检1 支LAD 扩张、1支RCA 扩张及4 支左冠脉形态粗细不均匀。CTA检出心包积液2 例，RT3DE 仅检出1 例。

2.2 RT3DE 与心脏CTA 情况

2.2.1 RT3DE 与心脏CTA 对35 例患儿冠脉内径测量结果比较 RT3DE 与心脏CTA 测量LM 内径的相关系数r=0.95，测量RCA 内径的相关系数r=0.90，两种检测方法比较，P 均＜0.01。提示两种检查方法显示左右冠脉主干内径有良好的相关性。

2.2.2 RT3DE 与心脏CTA 探察CAL 阳性率比较RT3DE 与心脏CTA 探察LCA、RCA 扩张的阳性率比较，差异无统计学意义;探察冠脉形态粗细不均匀，χ2=4.73 (P ＜0.05)，差异有统计学意义，见表1。

表1 RT3DE 与CTA 探察CA 病变阳性率比较

3 讨 论

KD 是一种儿童较常见的自身免疫性疾病，冠脉瘤的发生及严重程度是判断KD 预后的主要因素［4］，约5%～9% 的冠脉瘤可以发展为冠脉狭窄［5］，是公认的引起儿童心肌缺血和梗死的主要病因，严重影响儿童的身心健康。早期发现和治疗CAL，对避免冠脉瘤的发生，减少KD 致残率及死亡率具有重要意义。

以往诊断CAL 的方法有CAG、超声心动图，但前者有创、昂贵、辐射量大，且有一定危险性［6］，后者对冠脉狭窄和闭塞性病变的敏感性较低，而且随着儿童年龄增长，胸壁增厚，透声窗变差，其清晰度及分辨率下降，易漏诊早期冠脉轻微病变［7］。双源CT 所得图像不受心率、呼吸影响，可在数十秒时间内获得清晰图像，且无伪影，较好的解决了传统单源CT 对RCA、LAD、LCX 远段血管显影走形不连续，血管边缘模糊的问题。而且双源CT 采用最新的心电门控剂量调节技术，系统可根据患儿的心电信号自动调整辐射剂量，最低只使用4%的辐射剂量［8］。另外，本研究应用的对比剂碘普罗胺为非离子型碘对比剂，不含羧基、不带电荷、呈低渗或等渗，不良反应发生率显著低于离子型碘对比剂。本研究应用双源CT 检测35 例KD 患儿CAL，所有患儿检查顺利，对造影剂无不良反应，冠脉血管均清楚显影，获得满意图像，可见CAL 粗细不均匀呈腊肠样(4 例)、串珠样改变(1 例)，而RT3DE 通常仅能观察冠脉近端，盲区相对于CTA 较大，难于定位病变位置。35 例KD患儿中RT3DE 发现CAL 的阳性率仅20 %，低于心脏CTA 的32 %，漏检1 支左前降支扩张、1 支RCA 扩张及4 支LCA 形态粗细不均匀，由此可见心脏CTA 在清晰度方面优于RT3DE，对于早期轻微的病变敏感性高于RT3DE。

综上所述，心脏CTA 可早期发现冠脉各支不同程度的病变，对于KD 急性期患儿行RT3DE 未能发现病变时，建议给予心脏CTA 检查了解冠脉情况，以此为临床合理有效的诊断治疗提供较为可靠的参考依据。心脏CTA 与RT3DE 同时检查能取长补短，提高冠状动脉损伤的检出率。

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