咳嗽变异性哮喘与肺炎支原体感染的相关性研究

肖小兵，管振琪，刁诗光，邱建武，邓建荣

(韶关市粤北人民医院儿科，广东 韶关 512026)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称隐匿型哮喘、咳型哮喘、过敏性咳嗽，是支气管哮喘的一种特殊类型。其病机是由多种诱发因素如感染、嗜酸性粒细胞、过敏原导致肥大细胞等炎症细胞被激活，细胞因子和释放介质综合作用的结果［1］。主要症状为慢性顽固性剧烈咳嗽，以干咳为主，双肺听诊无哮鸣音，常在夜间或清晨发作并加重，是导致慢性咳嗽最常见的一种疾病，不及时治疗往往发展为更严重的哮喘状态。肺炎支原体(mycoplasma pneumonia，MP)已成为目前呼吸道感染的一种重要病原。研究显示，有关MP 感染的报道逐渐增多，临床症状加重，患者年龄范围扩大，在临床治疗过程出现对大环内酯类抗生素耐药性日趋严重。CVA 的治疗方法较多，疗效也不同。本研究采用吸入布地奈德气雾剂联合口服孟鲁司特治疗CVA，我们为了探究CVA 和MP 感染的关系，检测了CVA 患儿的血清MP 特异性抗体，从而提高对MP 感染诱发CVA 的认识，提高诊断率，为CVA 的发病病因和临床治疗提供可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010 年6 月至2012 年5 月在我院儿科就诊并接受治疗的CVA 患儿86 例，所有病例均符合儿童咳嗽变异性哮喘防治常规的诊断标准［2］。其中男52 例，女34 例，年龄范围为5～14 岁，平均年龄为(9.5 ±2.6)岁。

1.2 治疗方法

治疗方案:常规吸入布地奈德气雾剂(鲁南贝特制药有限公司;国药准字H20030987)，1 毫克/次，2 次/天;加服孟鲁司特钠咀嚼片(杭州默沙东制药有限公司;国药准字J20070070)，5～10岁5 mg，10 岁以上10 mg，每晚顿服，每月为1 个疗程，共2 个疗程。

1.3 研究指标［5］

1.3.1 肺通气功能

先对患者的体重、身高进行测量，并根据年龄、性别来计算肺通气功能正常值。采用S－980A(I)肺功能检测仪来测量第1 秒末用力呼气量(FEV1)，呼气峰值流速(PEF)，1 s 末用力呼气量百分比(FEV1%) = 实测值/预测值×100%，呼气峰流速百分比(PEF%) = 实测值/预测值×100%，每项指标测量3 次，取平均值，要求测试前3 天不使用任何支气管扩张剂。

1.3.2 患儿MP－lgM 测定

采用以颗粒凝集法使用日本富士制剂公司生产的试剂对采集的标本进行MP－lgM 测定。严格按照试剂盒说明书操作步骤的规定进行，滴度大于1∶80为阳性。阳性结果表明患儿受到MP 的感染。

1.3.3 疗效评价标准

对治疗后患儿疗效评价分为痊愈、显效、有效和无效。 (1)治疗后患儿咳嗽症状完全缓解者，为痊愈; (2)治疗后患儿咳嗽症状有显著缓解，偶有咳嗽但不服药也可缓解者，为显效; (3)治疗后患儿咳嗽症状有所改善，但还需继续服药，且对工作和生活有轻微影响者，为有效; (4)治疗后患儿咳嗽症状没有改善或恶化者，为无效。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 治疗前后肺通气功能改善情况，见表1。

表1 86例患儿治疗前后肺通气功能变化比较()

治疗后FEV1% 和PEF%，明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，结果表明吸入布地奈德气雾剂联合口服孟鲁司特治疗CVA，能明显控制患儿临床症状和改善肺通气功能。

2.2 治疗前后患儿MP－lgM 测定结果，见表2。

表2 治疗前后患儿MP－lgM 测定结果

治疗前患儿MP－lgM 的阳率为37.21%;治疗后MP－lgM 的阳性率为10.47%，治疗前后比较差异有统计学意义(P ＜0.01;Kappa =－0.156，P＜0.01)，结果表明，采用吸入布地奈德气雾剂联合口服孟鲁司特治疗MP－lgM 阳性的CVA 患儿，可有效的降低MP 的感染率，同时也证明咳嗽变异性哮喘与肺炎支原体感染存在相关性。

2.3 疗效评价 见表3。

表3 疗效评价表

从表3 可以看出，经吸入布地奈德气雾剂联合口服孟鲁司特治疗后CVA 患儿的总有效率可以到达91.9%，综合表2 更加表明吸入布地奈德气雾剂联合口服孟鲁司特治疗CVA 患儿可有效缓解咳嗽，并抑制MP 的感染和恶化。

3 讨 论

CVA 是一种潜在形式的哮喘，但临床主要表现是长期咳嗽反复发作，而不是喘促哮鸣。CVA与典型支气管哮喘的病理机制相同，都是以IgE 介导的、是以炎性介质、嗜酸性粒细胞为主的多种细胞及细胞因子共同参与的，以气道高反应性及可逆性气道狭窄为重要特征的气道炎症性慢性疾病。CVA 除遇气候变化、冷空气或上呼吸道感染等因素诱发或加重，此外，还会继发在MP 感染后。研究表明，儿童慢性咳嗽的一个重要原因就是MP 感染，哮喘发病与呼吸道感染存在关系密切［3］。同时，病毒感染也是一个诱发哮喘的最重要因素，呼吸道感染的重要病原以病毒、肺炎支原体最为常见。当呼吸道受到感染时，呼吸道黏膜上皮细胞直接被病原体损伤，与此同时，病原体还能刺激机体产生具有特异性的IgE，病原体既是变应原又是感染原，进而诱发哮喘的发生发展。CVA 急性发作和长期难以缓解以及恶化的病因与病毒和MP 存在着很大关系。本研究显示，治疗前MP 感染率为37.21%，而治疗后MP 感染率为10.47%，治疗前CVA 患儿MP 感染率明显高于治疗后(P ＜0.05)，统计学上差异有显著性。表明了CVA 的发病与MP作为小儿呼吸道感染的常见病原存在相关性。

目前MP 诱发CVA 的机制尚不十分明确。基本倾向于支原体直接侵入学说、免疫学发病机制和呼吸道上皮细胞吸附学说［4－5］。(1)MP 作为一种特异性抗原，通过速发型和迟发型变态反应引起哮喘迟发相和速发相反应或双相反应，引起IgE 介导气道高反应性和气道炎症而导致CVA;(2)感染MP 后，MP 可在气道上皮细胞中繁殖，以超抗原形式诱发巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润。这些炎性细胞聚集并释放多种生长因子及细胞因子，参与介导天然免疫，介导和调节特异性免疫应答，引起肺部血管周围、气道上皮部位的炎症反应以及气道重塑; (3)在呼吸道黏膜表面遭到MP 侵入后，通过顶端结构P1 蛋白(黏附装置)黏附并固定在呼吸道的纤毛和上皮上。MP 致病和繁殖的前提条件就是MP 黏附于呼吸道上皮细胞上，多种代谢产物和细胞因子的释放都是以黏附为基础的，而在黏附过程中P1 蛋白具有重要作用，能促发核酸酶、过氧化氢介导的细胞毒性反应，致使呼吸道上皮细胞坏死、肿胀、脱落，气道壁传入神经裸露，对外界的刺激敏感性提高，可形成气道高反应性。

综上所述，CVA 与MP 感染有密切相关性，可能是诱导CVA 发生发展重要因素。对CVA 患儿应积极查病因，使其得到科学准确的诊断。MP 感染的CVA 患儿可采用常规吸入布地奈德气雾剂联合服用孟鲁司特治疗，尽量回避对患儿使用大环内酯类抗生素，以防不良反应及耐药性的产生，若无效再给予抗MP 治疗。

［1］谢怀珍，潘家华.小儿肺炎支原体感染的研究进展［J］.实用全科医学，2008，6 (3):306－307.

［2］陈育智.儿童支气管哮喘的诊断与治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2004:103－120.

［3］常健，鲁继荣，梁东，等.肺炎支原体、肺炎衣原体感染与儿童慢性咳嗽相关性分析［J］.临床儿科杂志，2007，25 (6):439－441.

［4］Daian CM，Wolff AH，Bielory L，et al.The role of a typical organisms in asthma ［J］.Allergy Asthma Proc，2000，21(2):107.

［5］楼剑，许文兵.大环内酯类抗生素对慢性呼吸道疾病的免疫调节作用［J］.浙江医学，2008，30 (2):196－198.