石利国
(天津市第四中心医院急诊外科,天津 300140)
近年来腹部严重创伤患者呈上升趋势临床病例占所有外伤40%左右[1],目前临床多以采用较为复杂的目的性手术进行治疗,该方法难度大、操作繁琐,加重患者内环境的不稳定而耽误救治时间造成死亡[2]。随着医疗技术的不断发展重症治疗有了新的观念,许多学者提出针对重症腹部外伤患者给予损伤控制性技术[3]。该技术的目的是以快速控制病情为主,与目的性手术操作有所不同,相对简便,简便了初步处理,以控制出血为目的,血管修补为重点,多以引流、造瘘等为其常用方法,经过一系列简单处理后关腹[4]。然后再实施生命征重建,生命征稳定后进行进一步的目的性处理,为患者争取到二次合理治疗的机会,提高生存率[5]。本研究应用此方法获得良好效果,现报告如下。
1.1 一般资料 收集2010 年1 月至2012 年6 月我院急诊外科收治的急诊重症腹部外伤患者100 例,年龄18~77岁,平均46.1 岁,男55 例、女45 例,全部为腹部重症伤,开放性60 例,闭合性40 例,单纯部位伤35 例、复合型65例、肝破裂20 例、脾破裂15 例、小肠破裂15 例、大肠15例、胃损伤10 例、胰腺损伤10 例、大血管损伤10、其它5例。APACHE II 评分评分均为Ⅱ~Ⅲ级,随机分为对照组60 例(常规目的性手术)、观察组60 例(控制损伤技术)。两组患者年龄、性别、患病程度等无显著性差异 (P >0.05),具有可比性。
1.2 方法 对照组采用目的性手术,观察组采用控制损伤手术,具体操作:常规实行腹穿,床边B 超等检查项目;充分了解患者生命体征;开放气道;观察呼吸,输氧;记录心率,建立静脉通路,维持血压,抗休克,积极术前准备。充分考虑围术期患者体温下降、代谢性酸中毒及凝血障碍这三大要素。治疗分为四步骤,首先剖腹探查清楚出血及损伤部位判定伤情,第二步对肝损伤患者,行局部褥式缝扎或纱垫填塞,迅速将深部动脉性出血进行纱垫填塞止血,脾破裂的患者进行脾切除术,肠破裂行单纯缝合术;十二指肠破裂的患者进行十二指肠憩室化。处理污染位,对破损部位进行修补,同时可选择引流、造瘘等常用方法,快速闭合腹腔,缝合方法可为减张缝合等。第三步手术操作完成后将患者入外科ICU 病房中进行复苏,保护好血流动力学的稳定,改善内环境,缓解代谢紊乱,控制症状恶化,记录体温等监测指标的平均统计值,以分析一段时期内的体征指标变化。直至患者相关指标平稳无异常后才能实施针对性目的性再手术治疗。第四步再手术操作,患者生命体征好,体温、凝血障碍、代谢性酸中毒也得到改善后,行确定性治疗,在监测2~3 d 内进行。术中需将填塞取出,进行创面的深部治疗,并恢复胃肠道生理结构,针对创伤特点选择相应的手术方式,如造瘘术、修补术、切除术等。后再次手术永久关闭腹腔。对照两组患者。
1.3 统计方法 计量资料采用t 检验,计数资料采用χ2检验。
2.1 两组术后1~3 d APACHE II 评分生理评分、体温(T)、pH 值、凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血酶原时间(APTT)比较,见表1。
表1 两组术后1~5 d APACHE II 评分生理评分、体温(T)、pH 值、凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血酶原时间(APTT)比较()
2.2 两组治疗后死亡率、并发症发生率比较,见表2。
表2 两组治疗后死亡率、并发症发生率比较(n,%)
腹部创伤是较为严重的损伤类型之一,救治不及时就会进入休克—代谢性酸中毒一低体温,凝血功能障碍的恶性循环中,死亡率较高,腹部损伤因出血量大而迅速并常伴有急性腹腔感染,所以救治过程相当复杂紧迫,及早明确诊断对及采用合理的治疗方式是抢救之重点[6]。近年来学者提出应用损伤控制性技术,对于改善患者凝血功能障碍和代谢性酸中毒有很强的优势。该方法将急救手术进行简化,以控制出血、感染、稳定血流动力学为目的。多选择填塞、引流、造瘘等常用方法,经过一系列简单处理后,将患者送至ICU 病房中实施复苏[7]。为了增加患者在再次治疗中的生存可能性,减少血流动力学的紊乱,减少患者的致死并发症,最后为确定行目的性手术治疗[8],如修复重建,恢复胃肠道生理结构,并探查腹腔内微小创伤,防止遗漏[9]。本研究显示两组术后1~3 d APACHE II 评分生理评分、体温(T)、PH 值、凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血酶原时间 (APTT)比较 (t = 5.22、5.45、6.12、5.66、5.78,P <0.05,具有统计学意义);两组治疗后死亡率、并发症发生率比较(χ2=6.65、6.77,P <0.05,具有统计学意义)。综上所述,损伤控制性技术改变了严重腹部创伤患者的治疗结局,在治疗上有很大程度的提高,使此类患者的治愈率上升、死亡率降低,但是并非所有患者都适应此类手术,如果是受伤时间较短、损伤情况较轻、单一器官受损、最重要的是血流动力学稳定的患者还是应该进行目的性手术治疗,以免增加患者多次手术所带来的痛苦,不仅在治疗费用上增加还会造成简单情况复杂化,因此一定严格掌握手术适应症,控制性损伤技术只适用于那些血流动力学不稳定的危重患者,可有力的控制患者病理生理学的改变,提高患者存活率则优先于目的性手术,这一技术理念应在学流动力学紊乱的严重腹部创伤救治中合理应用[10]。
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