老年人吸入性肺炎的临床诊断及病原学分析

马丽颖，唐海峰

（1.吉林市第二人民医院，吉林 吉林132002；2.白山市靖宇县人民医院）

吸入性肺炎是危及老年人生命的常见疾病，多数老年患者同时患有脑血管疾病、鼻咽癌等疾病，机体免疫能力低下，病死率高达40%－60%［1］。所以对老年人吸入性肺炎的正确诊断、及时治疗控制病情对挽留患者的生命起到关键性的作用。吸入性肺炎是指随呼吸运动吸入了口咽分泌物、食物、胃内容物或其它液体、固体物质所携带的病菌，引起以肺部感染症状为主的细菌性炎症。所以病原检测不仅对疾病具有诊断价值，而且对疾病的治疗具有指导意义，病原学统计分析对疾病的预防及发病早期的经验用药发挥十分重要的作用。本文对我院老年吸入性肺炎患者的临床资料进行如下回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性收集2005年1月到2012年8月收治的病例资料完整的老年吸入性肺炎病例共84例，年龄≥60岁，平均年龄76.49±7.32岁，住院时间7－274天，平均住院时间46.65±73.11天。

1.2方法

1.2.1 吸入性肺炎诊断标准 老年肺炎患者有诱发吸入性肺炎的危险因素；有饮水、进食呛咳史；餐后有返食史；咳出痰内混有食物残渣，有反复发热、咳嗽咳痰临床症状及肺部实变、肺部湿啰音、干啰音的体征；肺部影像学检查提示肺炎炎性改变；纤维支气管镜检查发现气管或支气管内有食物或其他异物；一些患者需要进行吞咽激发试验、枸盐酸超声雾化吸入试验、吞水试验来协助诊断。

1.2.2 分组 依据老年人吸入性肺炎的发生地点分为社区获得性（42例）和医院获得性吸入性肺炎（42例）。

社区获得性肺炎：根据2007年美国胸科学会（ATS）及美国感染性疾病学会（IDSA）制定的诊断标准。有吸入性肺炎危险因素和表现的同时符合社区获得性肺炎标准者归为社区获得性肺炎组。医院获得性吸入性肺炎：入院时患者不存在也不处于上述危险因素的潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的吸入性肺炎。

1.3统计分析

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，组间比较应用独立样本t检验，构成比比较应用χ2检验，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

2.1.1 基础疾病 原发性高血压患者79例；脑血管疾病77例，慢性阻塞性肺疾病42例，胃食管反流综合征12例，重症肌无力2例。有两种或两种以上基础疾病81例。

2.1.2 易感因素 长期卧床53例，鼻饲36例，意识障碍21例，气管切开或气管插管19例。

2.1.3 临床症状 发热43例；咳痰83例；呼吸困难64例；肺部听诊：湿罗音84例；干啰音37例。

2.1.4 胸部X线 云絮样、斑片样改变57例；肺纹理增多伴紊乱44例。左上肺病变0例，左下肺病变11例，右上肺病变1例，右中肺病变1例，右下肺病变20例，双侧病变51例。

2.1.5 肺CT检查 32例行肺部CT检查，左下叶背段浸润阴影3例和后基底段浸润阴影3例，右上叶后段浸润阴影1例、右下叶背段浸润阴影4例和后基底段浸润阴影8例，双侧病变13例。

2.1.6 纤维支气管镜检查 76例行气管－支气管镜检查，47例患者行2次以上气管－支气管镜检查。其中52例在气管、支气管内检出食物残渣或鼻饲物。

2.2 病原学

所有患者通过反复进行痰培养、血液培养、气管支气管吸取物及肺泡灌洗物培养。共计发现病原菌225株，包括有革兰阴性杆菌（G－杆菌）151株（67.11%），真菌40株（17.78%），革兰阳性球菌28（12.44%），两组病人检出革兰氏阳性球菌、革兰阴性杆菌及真菌数差异显著（P＜0.01）。社区获得性吸入性肺炎组培养出革兰阳性球菌及真菌比率明显高于医院获得性吸入性肺炎，而医院获得性肺炎组革兰阴性杆菌比率明显高于社区获得性肺炎组（见表1）。

表1 病原菌统计分析表

3 讨论

吸入性肺炎的病因 近年来中国人口老龄化问题受到人们广泛的关注，老年人的常见病和多发病如高血压、脑出血、脑血栓、帕金森病等导致老人患者机体防御能力下降［2］，器官功能功能退化，如喉部感觉减退、喉肌运动减弱，脑血管疾病患者多数存在不同程度的吞咽障碍，Smithard等［3］发现急性脑血管疾病患者有51%存在吞咽困难，Pinto等［4］通过对老年基底节区腔隙性梗死的患者吞咽反射研究发现，老年患者的吞咽功能明显减退。加之一些患者长期卧床或意识不清［5，6］，使吸入性肺炎的发生几率增高。同时由于患者基础疾病如高血压、慢性阻塞性肺炎等病程长，需要反复入院进行系统治疗，极易发生医院内吸入性肺炎。我们研究表明老年人吸入性肺炎的初期临床症状隐匿，常需要反复进行影像学检查。如一些患者没有发热表现，并且没有明显的影像学改变，但延迟2－3天后的影像学改变明显，并且右侧改变明显多于左侧，双侧发病率很高。气管－支气管镜检不但有利于诊断，它在取出异物的同时对局部灌洗也是一种有效去除病菌的治疗措施［7］。

本次研究从获得的225株病原菌类型来看，社区获得性吸入性肺炎与医院获得性吸入性肺炎的致病菌中革兰氏阴性杆菌151株（67.11%），真菌40株（17.78%），革兰阳性球菌28（12.44%）。其中以混合感染为主（57%）。El－Solh等［8］通过对95例老年重症吸入性肺炎患者病原学分析发现致病菌主要为革兰氏阴性杆菌并且以混合感染为主，与我们的研究结果相似。Russell等［9］发现长期居住在护理机构的老年人更容易发生潜在的呼吸道致病菌寄居。Segal等发现老年人进行鼻饲的同时空腹胃液中致病菌阳性率超过70%，口咽部致病菌分离率接近70%。还有就是住院患者常常使用质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂等制酸剂，接受胃肠道营养治疗等，更容易导致胃肠革兰氏阴性杆菌的寄植，增加吸入性肺炎的感染机会。我们也发现不同来源患者的致病菌有其不同的特点，社区获得性吸入性肺炎组培养出革兰阳性球菌及真菌比率明显高于医院获得性吸入性肺炎，而医院获得性肺炎组革兰阴性杆菌比率明显高于社区获得性肺炎组。

综上所述，老年吸入性肺炎的临床表现不十分典型，需要反复查体及多次的肺部影像学检查才能明确诊断。不同来源患者的致病菌有其不同的特点，在老年人吸入性肺炎的临床治疗过程应该根据患者类型调整抗感染策略。

［1］Metheny NA.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube fed patients：frequency，outcomes，and risk factors［J］.Crit Care Med，2006，34（4）：1007.

［2］Paintal HS，Kuschner WG.Aspiration syndromes：10clinical pearls every physician should know［J］.Int J Clin Pract，2007，61（5）：846.

［3］Smithard DG，ONeill PA，England RE，et al.The naturalhistory of dysphagia following a stroke［J］.Dysphagia，1997，12（4）：188.

［4］Pinto A，Yanai M，Nakagawa T，et al.Swallowing reflex in the night［J］.Lancet，1994，344（8925）：820.

［5］Kikawada M，Oyama T，Ogawa K，et al.The characterization of bronchoalveolar lavage fluid in very elderly patients with cerebrovascular disease［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2001，56（12）：M771.

［6］Kikawada M，Iwamoto T，Takasaki M，et al.Elevation of neutrophils and interleukin－8in bronchoalveolar lavage fluidfrom oldold patients with cerebrovascular disease［J］.J Am Geriatr Soc，2002，50（12）：2096.

［7］Ramsey DJ，Smithard DG，Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients［J］.Stroke，2003，34（5）：1252.

［8］El－Solh AA，Pietrantoni C，Bhat A，et al Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，167（12）：1650.

［9］Russell SL，Boylan RJ，Kaslick RS，et al.Respiratory pathogen colonization of the dental plaque of institutionalized elders［J］.Spec Care Dentist，1999，19：128.