通督化瘀灸法治疗血管性认知障碍临床观察

朱才丰,杨骏,杨坤,蔡圣朝,费爱华,俞红五,陈颖,秦晓凤,李晋



通督化瘀灸法治疗血管性认知障碍临床观察

朱才丰1,杨骏2,杨坤1,蔡圣朝1,费爱华1,俞红五1,陈颖1,秦晓凤1,李晋1

(1.安徽中医学院附属针灸医院,合肥 230061;2.安徽中医学院第一附属医院,合肥 230032)

观察通督化瘀灸法对血管性认知障碍患者认知功能改善的作用,为临床治疗提供依据。选择血管性认知障碍患者60例,随机分为艾灸组30例,西药组30例。在治疗前及治疗后分别对两组患者用简易精神状态检查量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)及中医证型量表(SDSVD)进行评定并对数据进行统计学分析。临床疗效分析根据MMSE,艾灸组总有效率为80.0%,西药组总有效率为60.0%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05),艾灸组总有效率优于西药组。MMSE、MoCA数据显示,两组治疗前后比较差异具有统计学意义(＜0.05);组间比较,差异有统计学意义(＜0.05),艾灸组疗效优于西药组。ADL评价显示,两组治疗前后组内比较差异显著(＜0.05);组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。根据SDSVD评定显示,艾灸组治疗前后比较差异具有统计学意义(＜0.05)。通督化瘀灸法治疗血管性认知障碍在改善认知功能方面疗效优于口服尼莫地平,是血管性认知障碍有效治疗方法。

灸法;痴呆,血管性;认知障碍;通督化瘀

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)[1]是指由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害。VCI包括血管性痴呆、有血管性成分的阿尔茨海默病和不符合痴呆诊断标准的血管性认知损害。VCI概念的社会和医学意义就在于摆脱了传统痴呆定义的束缚,强调血管病变导致的认知障碍的早期诊断和干预。近年来大量的临床调查研究显示,世界范围内VCI患者的患病率逐年增加而且死亡率高,加拿大健康和老年研究中心对10263例随机调查发现,VCI在65岁以上老年人中患病率约为5%。VCI患病率随年龄增长而增长,在65～84岁老年人中无痴呆的血管性认知损害(VCIND)所占比率最高,85岁以上者混合性老年性痴呆和血管性痴呆患病率则逐渐升高。5年后随访发现,VCIND患者有46%进展为痴呆,52%死亡。因此,早期诊断和治疗VCI显得尤为重要。我科自2009年至2011年收治VCI患者60例,采用“通督化瘀”灸法为主治疗30例,与口服尼莫地平治疗30例比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者为2009年10月至2010年10月在安徽中医学院附属针灸医院住院的VCI患者,按随机数字表法分为两组,每组30例。艾灸组中男19例,女11例;年龄45～82岁,中位数为65岁;病程3～17个月。西药组中男21例,女9例;年龄46～76岁,中位数为66岁;病程6～16个月。两组性别、年龄、病程经比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

依据ROCKWOOD及美国国立神经疾病和卒中研究所与加拿大卒中网联合颁布的VCI统一标准[2]。

中医证型诊断标准参照1997年田金洲等制订的血管性痴呆中医证型量表(SDSVD)进行中医辨证诊断。各证候满分30分,7分或7分以上为证候诊断成立;7～14分为轻度,15～22为中度,23～30分为重度。

1.3 纳入标准

①符合VCI诊断标准。②符合中医辨证诊断标准,瘀血阻络证候SDSVD积分≥7分。③临床痴呆分级量表(CDR)得分0.5、l、2。④年龄45～85岁,男女均可。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准和纳入标准者。②合并肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者。③伴有严重的神经功能缺损患者,如各种失语等。④病情危重,难以对治疗的有效性和安全性做出确切评价者。⑤试验过程中,受试者依从性差,影响疗效和安全性评价者。

2 治疗方法

基础疾病治疗参照《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学会,2005)控制血压,采用个体化治疗,使血压稳定在135/85 mmHg以下或正常范围内;控制血糖选用适当降糖药,将血糖控制在正常范围内;根据甘油三酯、胆固醇情况选用降脂药物;抗血小板聚集;对症治疗、防治并发症。

2.1 艾灸组

主穴取百会、神庭、大椎,参照中华人民共和国国家标准GB12346-2006《腧穴名称与定位》定位。主穴百会用实按灸,穴位上间隔已制备好的直径2～3 cm、厚度4～6 mm附子片,附子片中间以针穿刺数孔,点燃清艾条,灸火直接实按于间隔物上,至穴位皮肤局部灼热潮红时立即提起,倾刻再按灸,反复灸20 min;神庭、大椎穴用清艾条温和灸20 min,至皮肤有温热感、红晕而无灼痛为宜。每日1次,每星期休息1 d,5星期为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.2 西药组

口服尼莫地平片,每次30 mg,每日3次,共服10星期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

所有受试者在治疗前后均接受简易精神状态检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、日常生活能力量表(ADL)、SDSVD测定。所有量表检测均由专业人员进行操作,做到施术者、记录者与评价者三分离,以保证研究的客观性和可靠性。

3.2 疗效标准

以MMSE积分改变判定症状改善结果。

疗效指数=[(治疗后积分－治疗前积分)/治疗前积分]×100%。

临床基本控制:疗效指数≥85%。

显效:疗效指数≥50%,＜85%。

有效:疗效指数≥20%,＜50%。

无效:疗效指数＜20%,＞﹣20%。

恶化:疗效指数＜﹣20%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,用检验。非正态分布或方差不齐时采用秩和检验。计数资料采用卡方检验。＜0.05认为具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

艾灸组总有效率为80.0%,西药组总有效率为60.0%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05),艾灸组总有效率优于西药组。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

注:与西药组比较1)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后各项积分比较

表2 两组治疗前后各项积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与西药组比较2)＜0.05

两组治疗前后MMSE、MoCA、ADL比较差异均有统计学意义(＜0.05),艾灸组MMSE、MoCA、SDSVD积分改善优于西药组(＜0.05),两组ADL积分比较差异无统计学意义(＞0.05)。详见表2。

4 讨论

中医学对血管性认知障碍相关的记载颇早,如“痴呆”、“呆病”、“善忘”,早在《灵枢·海论》中就有“脑为髓之海……髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”的记载。后世医家对本病多有阐述,如唐代孙思邈提出:“下焦虚寒损,腹中瘀血,令人善忘。”明代张景岳《景岳全书》:“凡心有瘀血,亦令健忘。”清代陈士铎认为,肝郁胃衰,痰积胸中,盘踞心外,使神明不清,是该病主要病机。清代王清任指出:“高年无记性者,脑髓渐空”及“凡有瘀血也令人善忘”,阐述的是VCI在病因病机上为多脏腑功能失调,致脑络瘀阻,髓海失养,也在病证上说明了“瘀”之害,“化”之要。

督脉行于背部正中线,手足三阳与之交汇于大椎,统督背部之阳及诸阳经,总督一身之阳脉,是人体“阳脉之海”;督脉又与任脉相通,而任脉为“阴脉之海”,主一身之阴,因此督脉可以协调阴阳;督脉“上额交巅,入络脑”,说明督脉与脑有直接的联系,能通调髓海,疏通脑络。针灸督脉穴位可以温阳化瘀通络、醒脑安神定志。

本研究采用“通督化瘀灸法”是根据杨骏教授长期应用灸法治疗认知功能障碍临床经验总结而来,主穴取百会、神庭、大椎。百会为督脉穴,是膀胱经与督脉的交会穴,而膀胱经通过此穴“入络脑”,有“(百会)主恶风邪气泣出喜忘”作用(《千金方》),灸之具有升阳益气、平肝熄风、清心宁神之功效。大椎穴为“诸阳之会”,艾灸大椎穴能振奋督脉之气,使阳气上达清窍,化瘀血通脑络以醒神,从而扩张脑血管,增加脑血流量,因而有改善认知功能功效,具有“通调头部气血,促进脑络气血运行”之功;神庭可“醒脑调神”。因此借助艾火的“温经通络”作用[3-5],实按灸百会及悬灸神庭、大椎,更具“通督脉,化瘀血,填髓海,醒神智”之功,故称“通督化瘀灸法”。

MMSE是Fo1Stein和他的同事[6]设计的,可能是全世界临床和研究中应用最广泛的认知筛查工具[7]。如何才能发现VCI早期隐匿的临床症状,在未形成痴呆的病程可逆期进行治疗,国际上多采用MoCA作为认知功能的筛查工具。VCI的诊断需要有智能障碍和因其所致的社会生活功能两方面的证据才能成立,故在评价患者社会生活功能方面我们选用ADL评定量表。SDSVD使中医症状客观化、量化,更能很好地进行临床试验和研究的观察。VCI具有异质性,可存在多领域认知功能障碍,单独用某个量表筛查VCI的特异性和敏感性是有限的,多个指标结合可提高敏感度和特异度。本研究选用多个短小、简便且易测的量表不仅可以提高筛查的效率,还可提高诊断的正确率,对VCI的早期诊断、早期干预有重要的临床意义。

对14项尼莫地平治疗老年性痴呆、未分类的血管性痴呆或混合性痴呆的小样本试验的meta分析[8]提示尼莫地平能对各种痴呆患者的认知功能有一定的作用(通过多种认知评估方法)。2005年发表了尼莫地平治疗皮层下缺血性血管性痴呆(SIVD)的随机安慰剂对照临床试验[9],发现尼莫地平能延缓患者的认知衰退,且在治疗期间血压无明显改变却能显著减少血管事件,提示尼莫地平有非降压的神经保护作用。

“通督化瘀灸法”治疗VCI有着广泛的临床应用前景,具有取穴少而精、见效快、疗效确切、操作方便、患者易于接受等优点。本研究在设计和方法方面,由于客观条件限制,对象来源比较有限,样本的代表性较差,同时研究方法缺少神经影像学研究,没有重视脑血管、脑白质功能和代谢的检查以及相关生物标志物检查,而且是横向研究,因此艾灸对VCI的临床疗效,有待于进一步大样本、具有相对均质性(以SIVD为宜)、前瞻性纵向随访研究来深入探讨。

[1] 血管性认识功能损害专家共识组.血管性认知功能损害的专家共识[J].中华内科杂志,2007,46(12):1052-1055.

[2] Roman GC. Vascular dementia revisited: diagnosis, pathologenesis, treatment and prevention[J]. Med Clin North Am, 2002,86(3):477- 499.

[3] 徐明芳,肖晓华,于青.艾灸加药物注射治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2011,30(5):318-320.

[4] Zhu CF, Yang J, Fei AH,. Influence of acupuncture-moxibustion treatment on cognition disorder[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2012,10 (4):218-222.

[5] 魏红沁,丁春华,张晴,等.艾灸治疗高脂血症临床观察[J].上海针灸杂志,2009,28(12):698-699.

[6] Folstein MF, Folstein SE. “Mini-Mental State.” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. Journal of Psychiatric Research, 1975,12(3):189-198.

[7] 田金州.血管性痴呆[M].北京:人民卫生出版社,2003:616-635.

[8] Lopez-Arrieta, Birks J. Nimodipine for primary degenerate- ve, mixed and vascular dementia[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2002,1: CD000l47.

[9] Pantoni L, del Ser T, Soglian AG,. Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia: a randomized placebo -controlled trial[J]. Stroke, 2005,36(3):619-624.

Clinical Observations on Du Meridian-unblocking and Blood Stasis-removing Moxibustion for the Treatment of Vascular Cognitive Impairment

-1,2,1,-1,-1,-1,1,-1,1.

1.-,230061,; 2.,230032,

To investigate the efficacy of Du meridian-unblocking and blood stasis-removing moxibustion in improving cognitive function in patients with vascular cognitive impairment and provide a basis for clinical treatment.Sixty patients with vascular cognitive impairment were enrolled and randomly allocated to a moxibustion group of 30 cases and a Western drug group of 30 cases. An evaluation was made using the Mini Mental State Examination (MMSE), the Activities of Daily Living (ADL), the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and the Syndrome Differentiation Scale of Vascular Dementia (SDSVD) before and after treatment. The data were analyzed statistically.The MMSE-based evaluation of the clinical therapeutic effects showed that the total efficacy rate was 80.0% in the moxibustion group and 60.0% in the Western drug group; there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05). The total efficacy rate was higher in the moxibustion group than in the Western drug group. An evaluation with the MMSE and the MoCA showed that there was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the two groups (＜0.05) and there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05); the therapeutic effect was better in the moxibustion group than in the Western drug group. An evaluation with the ADL showed that there was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the two groups (＜0.05) and no statistically significant difference between the two groups (＞0.05). An evaluation with the SDSVD showed that there was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the moxibustion group (＜0.05).Du meridian-unblocking and blood stasis-removing moxibustion is better than oral nimodipine in improving cognitive function in patients with vascular cognitive impairment. It is an effective way to treat vascular cognitive impairment.

Moxibustion; Dementia, Vascular; Cognitive impairment; Unblocking Du meridian and removing blood stasis

1005-0957(2013)04-0242-03

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.04.242

2012-12-20

国家自然科学基金资助项目(30973801);安徽中医学院青年科研基金资助项目

朱才丰(1981 - ),男,主治医师

杨骏(1958 - ),男,教授