射阳县推进公立医院改革的现状分析与对策思考

高 军 郑洪亮

射阳县推进公立医院改革的现状分析与对策思考

高 军1郑洪亮2

公立医院；改革；现状分析；对策

县级医院是县镇村农村三级医疗服务网络的龙头，也是连接大医院与基层卫生院的桥梁和纽带，县级公立医院改革是新医改解决人民群众看病难、看病贵的关键环节。根据江苏省公立医院改革的部署安排，射阳县于2013年启动县级公立医院改革，为切实做好射阳县公立医院改革工作，卫生局组织对全县公立医院现状和近三年基本运行情况进行了调研，对射阳县公立医院改革实施背景进行了分析，并对改革的实施路径进行了探讨。

1 基本情况

射阳县目前设置县级公立综合医院2家，其中县人民医院为二级甲等综合医院，拥有在编职工518人，卫技人员448人，高级职称83人，中级职称210人，硕士研究生14人，兼职教授、副教授27人；县中医院为二级甲等中医院，医院职工252人，卫技人员229人，高级职称56人，中级职称112人，研究生6人。两所公立医院近三年来运行情况及射阳县近三年新农合统计外出就诊情况如下表1。

2 现状分析

从表1可以看出，近三年射阳县县级公立医院门诊人次、住院人次、业务收入都增长较快，但同时业务支出增长幅度更大，总体上表现出经济运行压力日益加大，医院生存困难加剧，可持续发展能力衰退。

表1 射阳县级公立医院2010～2012年运行情况统计表

2.1 政府补偿机制不健全近三年县级财政对公立医院补助不增反降，医院基础建设、设备投入全靠自筹，总体上收不抵支，负债逐年增加，导致公益性质淡化。近三年，县级公立医院平均药占比波动在44.0%～47.1%，以药养医现象突出，不合理检查、不合理用药、大处方、滥用抗生素问题难以纠正。

2.2 现有管理体制约束了医院的发展由于编制管理的限制，目前县级公立核定床位630张，实际开放床位1050张，在职编制内卫生技术人员677人，加床率近67%，平均每床配备卫生技术人员0.64人，近三年全县共引进各类毕业生仅79人，人才问题已成为制约县级医院发展的“瓶颈”[1]。人才引进培养困难、人才梯队结构失衡直接导致全县重点人才、重点学科建设滞后，目前全县市级重点人才只有4人，市级重点专科、特色专科仅有7个。加上由于现行绩效分配多劳多得、优绩优筹的分配原则未能真正体现，医务人员流失现象也比较严重，三年中已有近10名临床业务骨干被市级医院或民营医院录用。

2.3 县级医院综合服务能力不强表2显示每年转至县外医院就诊患者居高不下，费用逐年增长，这还不包括镇职工医保、城镇居民医保转诊的患者，说明县级医疗服务综合能力不强，难以真正成为区域医疗服务中心，县级医院与基层卫生院还存在低水平的竞争，县镇分级诊疗、双向转诊的机制难以落实，离“小病不出乡，大病不出县，90%住院患者在县域内解决”的关键目标还有较大差距。

表2 新农合2010～2012就医情况统计表

3 对策思考

3.1 争取政府加大财政投入，充分体现公立医院的公益性

3.1.1 完善财政补偿机制积极争取政府政策支持，调整医疗服务价格，合理提高医疗及护理人员技术劳务价值的收费标准，降低部分大型检查项目及高耗材收费标准，努力将公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入、政府补助三个渠道改为服务收费、政府补助两个渠道，同时完善医保政策，尝试按人头付费、总额度预付方式，及时足额结算医保费用，改变公立医院以药养医现状[2]。

3.1.2 加大保障发展投入医院的基本建设、大型设备购置、重点专科发展、医疗技术和信息化建设、人才引进培养、离退休人员费用、政策性亏损补贴纳入政府预算补偿，利用省财政对经济薄弱地区医院财政转移支付，争取政策扶持，提高公立医院的可持续发展能力。

3.2 建立健全新型绩效考核评价体系，调动医务人员的积极性

3.2.1 推进医院职能机构改革按照精简高效的原则，推进医院内部职能科室改革，可按“一办八部”制改革职能科室，减少职能交叉，提高工作效能。

3.2.2 深化人事分配制度改革实施院科两级负责制和全员聘用制，以院长聘用科主任、科主任聘用医生为核心，强化科室管理主体责任，将诊疗服务能力和完成工作量等作为职称晋升的重要依据；推进岗位绩效工资制度，医务人员的工资与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、医德医风、群众满意度相挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，重点岗位、 业务骨干和突出贡献人员予以倾斜[3]。制订管理层绩效考核办法，按责权利和奖罚相统一要求，以任期内目标完成情况为考核内容，探索实行管理层绩效年薪制。

3.2.3 优化财务运行管理全面推行全成本核算管理，实施成本核算、会计核算、绩效核算的三轨合一，提高医院运行效率和效益。

3.3 加强服务能力建设，不断提升服务能力和水平

3.3.1 改善就医环境围绕费用、流程、服务、安全，全面提供多种形式预约诊疗服务、自助挂号、全日制专家、弹性工作制等服务；按照方便高效、人文关爱原则，制定合理工作流程，逐步实现管理者按流程管理，员工按流程规范服务。利用信息化平台，建立医德考评电子档案和患者自助电子满意度考评系统，强化医德医风建设，为群众就医营造良好环境。

3.3.2 加强学科建设加强重点学科和专科建设力度，强化重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急诊等薄弱科室建设，积极开展部分二、三类技术，拓展医疗服务范围；使常见病、多发病、急危重症和部分疑难疾病在县域内解决，更好的方便群众就医[4-5]。

3.3.3 强化领军型人才建设按医院发展规划，建立完善的业务梯队，保证人才不断档；按重点学科、专科发展思路，引进和培养重点学科和特色专科领头人，提升竞争能力[6]。

3.4 强化服务监管，切实规范医疗服务行为

3.4.1 坚持三合理原则优先配备国家基本药物品种，建立目录外药品使用知情同意和监督审查制度，提高基药的配备、使用比例。加强临床抗菌药物专项整治，开发临床抗菌药物监控信息化模块，建立医生临床抗菌药物使用预警机制，实行动态监控；完善奖罚机制，将临床抗菌药物使用纳入医师执业注册、变更、医师定期考核、职称晋升等工作相结合，努力控降抗菌药物使用率。

3.4.2 推进临床路径管理将临床路径管理纳入科主任年度和任期目标管理中，将电子病历与实施临床路径紧密结合，建立临床路径信息化管理系统，逐步扩大临床路径病种覆盖范围，切实规范行为，降低医药费用。

3.4.3 推进医疗精细化管理以医疗核心制度执行力为落脚点，将制度精细化、程序精细化、考核精细化、服务精细化，推进医疗质控工作精细化，真正将十二项核心制度运用到医疗工作中；不断提高医疗卫生服务质量。

[1] 蔡江南.对我国公立医院改革配套措施的建议[J].中国医院医药报,2011(9).

[2] 李文敏,方鹏骞.构建我国公立医院法人内外部治理结构的思考与设想[J].中国卫生事业管理,2007(9)：606-613.

[3] 孙晓明.公立医院管理体制改革战略思考[J].中国卫生资源,2010,6(6)：249-250.

[4] 张颖聪,姚岚.论新公共管理理论对我国公立医院管理体制改革的启示[J].中国医院管理,2011,10(31)：4-5.

[5] 陈献东.医院内部运行机制改革的实践和探索[J].右江民族医学院学报,2011(2)：237-239.

[6] 张志敏,魏仁敏.医改视角下公立医院公益性的探讨[J].齐鲁医学杂志,2011(4)：365-366.

R197.3

B

1673-5846(2013)06-0040-03

1射阳县中医院，江苏射阳 224300

2射阳县新农合管理办公室，江苏射阳 224300

高军（1976.7-），男，汉族，江苏射阳人，助理研究员、主治医师，本科学历，研究方向：卫生事业管理。