按服务项目付费的后付制度对合作医疗的影响研究

高凤清　王红

【摘 要】新型农村合作医疗是用于补偿支付参合农民因疾病而发生的医疗费用，其运行效率关系到新农合制度能否持续高效运行。现行新型农村合作医疗按服务项目付费的后付制使合作医疗基金使用率低下，影响着新型农村合作医疗制度的可持续发展。多元化的混合付费方式是新型农村合作医疗付费方式改革的现实选择。

【关键词】合作医疗；付费方式；医疗服务

1.目前新型合作医疗的付费方式

改革开放前，乡镇医院的收入基本上来自三个方面：财政补贴、医疗服务收费和药品收费。这三个方面的收入基本维持了医院的正常运营。80年代初，财政体制改革，乡镇医院来自当地政府财政的补贴急速下降，且逐年萎缩至几乎为零。医院处于亏损状态 ，难以维持日常运转，医院的生存和发展面临困难。1994年，政府提出扩大医疗机构自主权，支持个体开医，实行多种形式办医，因此，把乡镇医院推给了市场。同时，为了弥补医院的成本，维持乡镇医院的正常运营，国家改革了部分医疗收费标准，并且出台了一个政策，就是允许医院对药品加价。在无情的市场中，农村医疗机构一方面面临巨大的生存压力，另一方面放松管理使农村医疗机构了产生了追求自身的利益机会，重新设定了服务的目标—“利益最大化”。为了竞争和生存的需要，农村医疗机构将其补偿的重点放在药品收费和服务收费上。生存的压力和“利益最大化”的目标成为医疗机构进行医疗服务诱导需求的原由。

从目前的合作医疗的试点上看，大部分试点在付费方式上采取的是：农民到医院看病先行支付医药费，然后再持处方和收据到合作医疗管理办公室报销的方式。即付费方式上采取“后付制”的形式。我国的医疗机构多数采用的是“按项目付费”的方式。所以合作医疗的付费方式从总体上说是“按项目付费的后付制”。“按项目付费”的优点是方便患者，容易操作，对医疗服务费用的支付依据充分。同时，患者能够获得各种医疗服务的机会。“按项目付费的后付制”的重要缺陷是无法约束医院的医疗行为。由于合作医疗机构只能在病人诊治后才能对服务项目和费用支出进行审核，处于被动的付费的地位，既难以约束医院的医疗行为，又难以协同控制医疗费用的增长。医院对于医疗技术的垄断，很容易刺激医疗供方过度服务，通过提供更多的医疗服务项目和服务量，以获得更多的补偿，刺激医疗费用过度支出。

2.按服务项目付费的后付制度存在的问题

从医疗价格的受益者和承担者的角度看，病人与医疗机构之间存在着严重的信息不对称问题。医疗机构人士拥有较多的诊治手段选择权，患者则由于专业知识的匮乏而只能被动地接受治疗，对医疗服务的定价标准也难以直观地进行评判。同时，在医疗市场上，医患双方地位不对等的状况也直接导致个体患者无力对医疗机构药品和器械的定价与收费进行辩驳和质疑。在权威的医疗鉴定与评判机构遥不可及的情况下，病患个体的“无能”与“无力”使其不得不为高价位的药物和治疗服务买单。

医院以低价采购药品，以高出几倍、十几倍的价格卖给患者，这种现象在我国医疗行业中司空见惯。至于药品差价率（药品零售价与采购价的差价再除以采购价）为何如此之高，不少医院所持的托辞无非是“以药养医”，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。

医院从药品生产企业或医药公司购进药品，直到将药品转买给消费者（患者），以高出几倍、十几倍的价格卖给患者，获取暴利。医院采购、保管药品，并没有使药品本身的价值增加；医院在药品上获得如此高的利润，与医院为药品支付的成本极不相称。

从医疗行业的市场定位来说，医院的经济效益应该主要来自诊断、救治、护理等环节，而不应主要来自药品销售环节，应该立足“以医养医”而不是“以药养医”。可是现在绝大多数医院的实际情况却是，药品销售成了医院获利的主要途径，而医疗利润所占的份额却很小。“以药养医”并不是因为医院难以维持正常运转，而是为了追求更高的利润。

医疗服务市场严重的信息不对称，这就为医院利用信息优势进行服务的诱导需求提供了一个必要条件。也为医院各个科室，“业务收入最大化”的目标提供了重要的动力。按项目付费的后付制的补偿方式是合作医疗机构难以对医疗机构的行为进行有效的监督和制约。这种监督和制约机制的缺乏，实质上是为医疗机构进行医疗服务上的诱导需求提供了一个制度上的便利条件，给医疗机构、医生带来巨大的经济收益，医疗机构获得巨大收益却带来了合作医疗资金的巨大浪费。

那么这种按项目付费的后付制是如何对合作医疗资金产生冲击的呢？ 在医疗市场中，由于医生和患者信息高度不对称，医生作为医疗服务供给方，同时也扮演着为需求者病人提供医疗需求决策的角色。病人对医疗信息掌握的匮乏，使他通常没有选择和决策的能力。医疗供求关系中病人的医疗需求是由供给方医生作出的。医生受生存压力和“业务收入最大化”的目标驱使 ，供给曲线会不断上移。由于供需均衡由供给方医生决定，医疗市场均衡点确定是随意性的。（医疗市场的供需曲线）由此可见，只要医院和医生存在会利用信息优势进行服务的诱导需求的动力，医疗服务供给的增加，医疗服务需求也对应增加，医疗服务价格不但不会下降，甚至会出现上升的趋势。

诱导需求使得医疗价格上涨是农村合作医疗资金浪费的暗道。广大农民因为医疗价格持续上涨看不起病，使医疗资源利用效率低下，又导致不得以来看病的农民过渡利用卫生资源，造成医疗资源巨大浪费。这同我们有效地缓解农民医药费用负担，避免农村居民因病致贫、因病返贫的建立新型农村合作医疗制度的初衷形成了强烈的反差，直接影响到合作医疗制度的持续性。

3.提高合作医疗基金运用效率的对策

按项目收费的后付制度对诱导需求的促进作用，严重制约甚至是阻碍了合作医疗制度的长期生存和发展，导致合作医疗资金运用效率的低下甚至浪费。要使合作医疗制度合理有效，真正惠及与民，必须要改变按服务项目收费的后付制度。对于医疗服务机构费用制度的变革并不是合作医疗本身能够解决的，需要政府的积极干预。

任何一种医疗付费方式都会对医疗服务的质量、效率和费用也会产生不同的影响，在新型农村合作医疗付费方式的选择中，最重要的是根据现实情况，规范新型农村合作医疗管理的有关机制，并通过相关法律法规的完善，明确利益各方的责和权，通过改善新型农村合作医疗信息系统，为新型农村合作医疗制度安全有效的运行提供保证，为农村合作医疗付费方式提供合理和科学性的选择。

【参考文献】

[1]赵曼，张广科.新型农村合作医疗保障能力研究[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2009.

[2]郭文博，张岚，张春艳.医疗保险费用支付方式研究评述[J].卫生经济研究，2011（10）：23-25.