胸腔镜术前CT引导下单纯针刺定位肺亚厘米磨玻璃影结节

李 明， 张楼乾， 张 晋， 庄一平， 杨 欣， 胡静雯， 张 治， 许 林

随着CT技术的发展，目前临床上检出的孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)越来越多。但对于亚厘米小结节，特别是磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)，无论是影像学还是肺穿刺活检，其诊断准确率都不高。近年国内多家研究中心提出对早期不典型的孤立性肺结节和磨玻璃样病变进行电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)下肺楔形切除术。但是术中对亚厘米小结节难以准确定位，目前有多种VATS术前肺小结节定位的方法，如术中超声［1］、CT引导下注射亚甲蓝［2］、CT 引导 Hook-wire定位［3］和 CT 引导下注射医用胶定位［4］。我院近期开展术前CT引导下单纯针刺定位法对肺亚厘米GGO小结节定位，准确定位19例患者的21枚小结节，而后行胸腔镜下肺楔形切除术，取得良好效果，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年7月至2013年4月，共有19例患者，21个肺小结节术前CT引导下单纯针刺定位后成功行VATS肺楔形切除术。男8例，女11例;年龄41～78岁，平均59.3岁;混合型 GGO 12枚，纯 GGO 9枚;肺小结节直径3～10 mm，平均8 mm。GGO位于右上叶6枚，右中叶2枚，右下叶4枚，左上叶5枚，左下叶4枚。1例患者左肺上下叶各1枚GGO，1例患者右肺上叶及中叶各1枚GGO。1例有细支气管肺泡癌病史，1例有肠癌病史，1例有乳腺癌病史，1例有甲状腺癌病史，其余均为体检发现。

1.2 方法

1.2.1 CT引导下单纯针刺定位法 患者术前均行胸部CT薄层扫描，选择合适的体位、穿刺部位，确定最佳的进针角度、路径和深度 (图1)。常规消毒、铺巾，穿刺点以2%利多卡因局部麻醉后穿入22号长针定位于结节深部，重复穿刺结节数次(图2)。再次CT扫描，观察病灶穿刺针道周边有渗出性表现后，拔出注射针，以无菌纱布宽松覆盖针眼，送患者入手术室。

1.2.2 手术方法 VATS采用两切口，于腋中线第7肋间做1.5 cm切口作为VATS观察孔，根据结节的位置于腋前线第4肋间或第5肋间做2～3 cm切口作为主操作孔，进入胸腔，根据穿刺针道出血的范围确定结节的边界后(图3)，用卵圆钳提起肺组织，将包含结节的肺组织用腔镜直线型切割缝合器(Ethelon 60，ECR60-G)予以楔形切除(图4)，取出标本，送冰冻病理检查，根据快速病理结果决定下一步手术方案。

图1 CT显示右肺上叶GGO结节(黑色箭头所示)

图2 穿刺针道位于GGO结节深面，伴有出血(黑色箭头所示)

图3 术中依据穿刺针道出血定位GGO结节(黑色箭头所示)

图4 术中卵圆钳所示为肺楔形切除范围。

2 结果

19例患者的21枚GGO在CT引导下单纯针刺定位成功率100%。定位时间(5.78±4.75)min。21枚小结节均成功定位后行VATS下肺楔形切除术，手术时间(16.36±6.81)min，无中转开胸。定位后无严重并发症，出现无症状气胸2例，未经特殊处理后自愈。所有标本切缘距病灶距离＞5 mm。所有患者楔形切除标本均送术中快速病理。术后病理确诊转移癌4例，细支气管肺泡癌4例，肺腺癌3例，不典型腺瘤样增生4例，机化性肺炎2例，炎性假瘤2例，结核性肉芽肿1例，错构瘤1例。其中3例肺腺癌患者行肺叶切除术+淋巴结清扫术，其他患者均行肺楔形切除术，患者术中均未输血，术后无并发症，术后住院(6.01 ±3.44)天。

3 讨论

近20年来，电视辅助胸腔镜手术(VATS)这一微创技术迅速发展，以其创伤小、恢复快、诊断准确率高等优点成为肺小结节手术的首选方法。VATS肺小结节活检最常用的定位方法是靠术中手指触摸，但肺部亚厘米GGO结节有难以用手触知、不能肉眼发现的两大特点，VATS很难准确定位，因定位失败而中转开胸的比率高达46%［5］。如何利用合适的方法进行术前定位来提高VATS楔形切除术的成功率，已成为胸外科医师研究的热点。国内外学者设计了许多的VATS术中定位方法，包括术中超声检查，CT引导Hook-wire定位、以及CT引导下注射亚甲蓝和医用胶。方法既有其独特优势，同时也有一定局限性。

术中超声定位无创、安全，但是超声定位操作复杂、费时，需要医师有足够丰富的临床经验，特别是对于密度较淡的 GGO分辨率低［6］。CT引导下Hook-wire定位是较常用的定位方法［7］，该方法简单易行，应用比较普及，而且金属钩可将结节提到较为表浅的位置，方便病灶的切除，其主要缺点是受呼吸、体位影响后容易移位，发生率达4% ～20%［8］。特别当病灶为GGO，且紧贴胸膜时，因为穿刺针位置太浅，肺萎陷时穿刺针从肺内脱落，导致定位失败。CT引导下注射亚甲蓝，对近胸膜处的结节定位效果好，对肺实质内的小结节定位困难。亚甲蓝在肺内弥散快，可能引起胸膜广泛染色，如果患者肺膜色素沉着，则识别困难［9］。CT引导下注射医用胶定位方法，在手术中可较易定位，病理科医师可以迅速找到病灶行冰冻切片检查，缩短了术中等待时间，适用于实性成分的小结节［4］。但对于混合型和纯GGO结节，因为医用胶的弥散，造成GGO结节与胶水的混合，影响病理的明确诊断。

上述各种定位方法对于普通SPN的定位，都有各自的特点，基本都是优点大于缺点。但对于亚厘米GGO结节这一特殊类型的SPN的定位，上述各种定位方法优势不再明显。容易出现结节难以定位，定位后难以识别，切除后难以诊断等一系列问题。对于亚厘米GGO结节的定位切除诊断，需要有一种更为简单、直接的方法。我们在实践中发现，术前CT引导下单纯针刺定位法对于亚厘米GGO结节的定位，方法简单，组织损伤小，可以缩短操作时间，减少并发症的风险，定位准确率100%，定位最小结节3 mm，术后均能明确病理诊断。CT引导下单纯针刺定位时，选择合适的穿刺部位，确定最佳的进针角度、路径和深度，确保穿刺针道完全位于GGO结节的深部，穿刺后再次CT扫描，可以看到穿刺针道的少量出血，定位完成。因为穿刺次数少，针道细小，无其他的复杂操作，所以患者的肺组织损伤极小，气胸几率极低。患者肺组织出血量极少且很快自凝，不会出现较大的弥散现象，即使出血与GGO结节混合，也不会影响病理诊断。在VATS中，通过观察肺组织在穿刺过程中针道的出血，在手术中就可轻松定位，无需手指触摸，既简化了手术流程又节约了手术时间。而且避免了术中反复牵拉触摸延长手术时间并造成肺挫伤，增加术后肺部并发症的概率。本组患者肺楔形切除术仅需单操作孔即可完成，所有病例术后病理均明确诊断。

综上，术前CT引导下单纯针刺定位法定位肺部小结节，特别是亚厘米GGO结节安全、有效，定位过程简单快捷，能有效缩短VATS手术时间。

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