冠心病患者微量白蛋白尿与可溶性糖基化终产物受体的关系研究*

张金霞，林仲秋，李丹辉，张莹，陈竹君，周典华，周颖玲

研究表明与没有慢性肾病患者相比，慢性肾病患者动脉斑块的脂质成份较多，而纤维帽容积较薄，因此慢性肾病患者心血管事件风险明显增加［1］。越来越多的研究证明，对于肾脏功能轻及受损或仅有微量白蛋白尿(MAU)的患者，即使肾功能正常，其心血管风险也明显增加［2］。MAU还与动脉结构功能的异常明显相关［3］，可独立预测心血管疾病患者死亡风险。

可溶性糖基化终产物受体(sRAGE)是糖基化终产物受体(RAGE)胞外部分，许多临床研究发现，在动脉粥样硬化、高血压、代谢综合征、风湿性关节炎、老年痴呆症及糖尿病等患者中，血浆水平明显降低［4，5］。

冠心病患者中sRAGE水平与MAU的关系目前不明确。本研究旨在通过对冠心病患者进行MAU与sRAGE的关系进行分析，探讨二者之间的相关性。

1 对象与方法

1.1 纳入人群

自2010-02至2011-04共纳入住广州军区广州总医院149例患者，男性 80例(53.7%)，女性 69例(46.3%);年龄39～80岁，平均年龄60.9岁。所有患者均行冠状动脉造影。冠状动脉造影采用经桡动脉入径Judkins法，行多体位投照获取照影图像，由两位经验丰富的心导管医师分别对右冠状动脉、左主干、左前降支、左回旋支及主要分支管腔直径狭窄程度进行评价，直径狭窄＜50%为无意义狭窄，定义为冠状动脉大致正常(非冠心病组，n=50)，直径狭窄≥50%为病变血管，定义为冠心病(冠心病组，n=99)。将99例冠心病患者按照有无MAU分为冠心病MAU亚组(n=26)和冠心病非MAU亚组(n=73)。

入选条件:志愿参加临床试验并签署知情同意书;无水、电解质、酸碱平衡失调;排除标准:继发性高血压和严重肝肾疾病，排除垂体、甲状腺等内分泌疾病及免疫性和肿瘤性疾病;排除感染等急性疾病。排除大量蛋白尿患者。

1.2 方法

本研究采取观察性研究，入院后取得患者一般情况(性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往病史)，所有患者测定身高、体重，并计算体重指数［BMI=体重/身高2(kg/m2)］。受检者空腹12 h后采集清晨静脉血5ml，置于干燥管中，用低速离心机离心分离血清，采用日本日立7600全自动生化分析仪及其配套的试剂盒统一检测血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿酸等生化指标。餐后2 h血糖于早餐后2 h采集静脉血3ml，置于干燥管中，离心分离血清后上述仪器分析得出。

MAU及高敏C-反应蛋白检测方法:149例患者均于入院48 h内收集晚10点至次日晨6点的8 h尿，采用免疫比浊法测定尿蛋白，尿蛋白30～300mg/L定义为MAU。血清高敏C-反应蛋白水平采用免疫比浊法测定。

sRAGE水平检测:所有入选的患者均采集清晨空腹静脉血5ml，置于普通离心管，以3000 r/min离心10 min分离血清，以Eppendorf管分装后置于－70℃冰箱冻存待测。血清sRAGE水平检测采用酶联免疫吸附(ELISA)法，试剂盒购自美国R＆D公司。严格按照试剂盒说明书进行操作。

统计学方法:调查资料经质量检查后进行数据录入，用SPSS18.0建立数据库。所用分析方法有:计数资料采用百分率描述，服从正态分布的资料采用均数及标准差描述。计数资料的比较用χ2方法，两组计量资料的比较用t检验，对于非正态分布资料，行对数转换后，再行t检验。冠心病患者MAU与sRAGE关系分析采用多因素logistic回归分析，取双侧观察，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病组和非冠心病组一般情况比较

冠心病组和非冠心病组比较，冠心病组较非冠心病组白细胞高、高密度脂蛋白胆固醇低、甘油三酯高、MAU高，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。表1

表1 冠心病组与非冠心病组一般情况比较()

表1 冠心病组与非冠心病组一般情况比较()

项目 非冠心病组(n=50)冠心病组(n=99) P值年龄(岁) 58.9±10.8 61.9±11.1 0.119腹围(cm) 87.3±11.0 88.7±8.5 0.494白细胞(109/L) 6.8±1.6 8.0±2.4 0.016红细胞(1012/L) 4.4±0.6 4.5±0.7 0.618血红蛋白(g/L) 129.6±16.8 136.7±16.3 0.051血小板(109/L) 216.8±68.1 216.8±62.0 1.000谷丙转氨酶(U/L) 34.6±39.7 36.7±45.1 0.835谷草转氨酶(U/L) 25.8±14.6 30.0±29.7 0.490总蛋白(g/L) 62.5±5.3 62.0±5.3 0.696白蛋白(g/L) 35.9±4.2 35.6±3.4 0.643总胆固醇(mmol/L) 4.3±1.2 4.1±1.0 0.363低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 2.6±1.0 2.3±0.7 0.191高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 1.0±0.3 0.9±0.2 0.042甘油三酯(mmol/L) 1.2±0.8 1.5±0.8 0.049肌酐(μmol/L) 78.4±19.4 97.6±76.4 0.790尿素氮(mmol/L) 5.0±1.7 6.4±3.2 0.275尿酸(μmol/L) 336.6±94.6 368.0±89.8 0.405空腹血糖(mmol/L) 4.8±0.9 4.9±0.7 0.209餐后2 h血糖(mmol/L) 7.1±2.6 6.9±2.1 0.256糖化血红蛋白(%) 6.4±1.1 7.1±2.0 0.127高敏C-反应蛋白(mg/L) 2.2±5.3 8.3±19.1 0.058尿微量白蛋白(mg/L) 13.1±8.0 38.5±81.3 0.027

2.2 冠心病微量白蛋白尿亚组与冠心病非微量白蛋白尿亚组一般情况比较

冠心病两个亚组间比较，冠心病MAU亚组较冠心病非MAU亚组白细胞低、lg高敏C-反应蛋白高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。表2

表2 冠心病微量白蛋白尿亚组与冠心病非微量白蛋白尿亚组一般情况比较()

表2 冠心病微量白蛋白尿亚组与冠心病非微量白蛋白尿亚组一般情况比较()

注:MAU:微量白蛋白尿

变量 冠心病非MAU亚组(n=26)冠心病MAU亚组(n=73)P值年龄(岁) 62.6±10.4 61.6±11.4 0.704腹围(cm) 88.0±8.2 89.0±8.6 0.594白细胞(109/L) 8.9±2.6 7.6±2.2 0.024红细胞(1012/L) 4.3±1.0 4.6±0.6 0.188血小板(g/L) 133.6±20.9 137.8±14.4 0.272总胆固醇(mmol/L) 4.4±1.0 4.0±0.9 0.172低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 2.3±0.7 2.3±0.7 0.803高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 0.9±0.2 0.9±0.2 0.471甘油三酯(mmol/L) 1.7±0.9 1.5±0.8 0.180肌酐(μmol/L) 95.8±22.8 79.0±18.7 0.330尿素氮(mmol/L) 5.0±1.5 4.8±1.7 0.061 lg高敏C-反应蛋白(mg/L) 0.29±0.58 0.62±0.73 0.037

2.3 各组可溶性糖基化终产物受体的比较

各组间sRAGE比较:冠心病组(732.6±133.2)明显低于非冠心病(1055.5±279.5)，冠心病MAU亚组(655.3±121.4)明显低于冠心病非MAU亚组(760.1±127.0)，差异均有统计学意义(P均＜0.001)。

2.4 冠心病合并微量白蛋白尿与可溶性糖基化终产物受体的logistic回归分析

对冠心病合并MAU患者进行相关分析，发现尿微量蛋白与sRAGE、白细胞、高敏C-反应蛋白之间有相关性，使用logistic回归进一步校正白细胞、高敏C-反应蛋白后发现尿微量白蛋白与sRAGE仍有明显的负相关性(P=0.018，95%可信区间0.992～0.999)。表3

表3 99例冠心病合并微量白蛋白尿患者与可溶性糖基化终产物受体的logistic回归分析

3 讨论

本研究发现冠心病患者、尿微量白蛋白阳性患者sRAGE水平降低，冠心病合并MAU者sRAGE水平明显低于单纯冠心病患者。

心血管疾病严重威胁人类的健康，新的心血管危险因素的探索成为目前关注的热点，最新的研究发现:MAU可能是心血管并发症和死亡率的强有力的预测因子［6］。

高敏C-反应蛋白是炎症反应的敏感标记物。全身和局部的炎症反应都会成为动脉粥样硬化的基础，而这将进一步导致各种血管性的终末器官损伤［7］。有研究表明MAU可作为评价内皮功能不全以及亚临床动脉粥样硬化的可靠指标，一旦出现MAU，不仅表示肾脏出现了早期损害，同时也提示冠心病的发病风险将明显增加［8］。

高敏C-反应蛋白和MAU同为心血管疾病的危险因素，有研究［9］显示:在糖尿病、非糖尿病及肥胖的患者中两者之间存在一定的关系，我们的前期研究也发现冠心病患者MAU及高敏C-反应蛋白明显高于非冠心病患者，高敏C-反应蛋白和MAU随血管病变严重程度增加呈现上升趋势。

RAGE的主要配体有晚期糖基化终末产物(AGEs)、高迁移率族蛋白-1(HMGB-1)、S100/钙粒蛋白及β淀粉样肽等［10］。RAGE与配体结合形成受体—配体复合物后，可以通过激活下游的多条信号通路，引起局部氧化应激及炎症反应水平增加，从而导致血管内皮细胞损伤、泡沫细胞内脂质增生、血液流变学异常等病理过程，参与冠心病的形成和发展［4］。在我们的研究中发现:冠心病患者sRAGE的数值要明显的低于非冠心病患者，这与其他研究结果一致［4］。目前，sRAGE在冠心病患者中降低的原因尚不明确，但因为sRAGE可以作为诱饵受体与RAGE的配体结合，因此干扰了RAGE配体与RAGE的结合，减少了RAGE信号通路激活所导致的副作用，这说明sRAGE可能会拮抗粥样硬化的发展。有研究发现:存在冠状动脉复杂病变的稳定性心绞痛患者sRAGE水平较未存在复杂病变者明显降低，低血清sRAGE水平是预测稳定性心绞痛患者存在冠状动脉复杂病变的独立危险因子，因此sRAGE的减少能促进动脉粥样硬化的加重及冠心病的进展。

该研究同时显示冠心病MAU亚组sRAGE水平较冠心病非MAU亚组明显降低，提示sRAGE水平降低可以预测冠心病伴肾脏损害风险，因此sRAGE可能是预测冠心病风险敏感的新型生物标志物。许多动物实验已经证明注入sRAGE可以减少炎症反应，如在糖尿病小鼠中注入sRAGE可以使糖尿病小鼠微血管和大血管损伤均明显减少［11，12］。在其他动物模型中，注入sRAGE可以阻止肿瘤组织的扩散，可以治疗结肠炎，可以恢复伤口的延迟愈合。在转基因动物模型中，sRAGE也可以减少淀粉样β肽通过血脑屏障从而抑制老年痴呆症病理过程。由此可见，sRAGE已经成为糖尿病实验性治疗的一个新方向，也可以成为其他一些血糖水平正常由RAGE介导的疾病的可能的新的治疗方向。必须要强调的是，sRAGE除了与AGEs及一些促炎因子结合外，可能其自身还有其他的作用，有实验也观察血管细胞分泌sRAGE，因此，sRAGE自身可能也是一个免疫调节剂和活性因子［15］。

本研究显示冠心病MAU亚组患者sRAGE水平明显降低，因此研制各种药物或治疗方法提高体内sRAGE水平可能可以给冠心病非MAU亚组患者带来更多获益，减少终点事件风险。当然本研究样本量偏少，仍需要进一步大规模的临床试验进一步验证sRAGE与冠心病伴MAU关系并随访sRAGE与终点事件的相关性。干扰RAGE轴，可能成为治疗冠心病，减少冠心病并发症的新的研究方向。

［1］Miyagi M，Ishii H，Murakami R，et al.Impact of renal function on coronary plaque composition.Nephrol Dial Transplant，2010，25:175-181.

［2］Sciffrin EL，Lipmanml，Mann JFE.Chronic kidney disease:Effects on the cardiovascular system.Circulation，2007，116:85-97.

［3］王鲁雁，孙宁玲，常玲，等.高血压病患者微量白蛋白尿和动脉病变关系的研究.中国循环杂志，2008，23:171-174.

［4］Falcone C，Emanuele E，D’Angelo A，et al.Plasma levels of soluble receptor for advanced glycation end products and coronary artery disease in nondiabetic men.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25:1032-1037.

［5］Pullerits R，Bokarewa M，Dahlberg L，et al.Decreased levels of soluble receptor for advanced glycation end products in patients with rheumatoid arthritis indicating deficient inflammatory control.Arthritis Res T-her，2005，7:R817-824.

［6］Cerasola G，Cottone S，Mulè G，et al.The progressive pathway of microalbuminuria:from early marker of renal damage to strong cardiovascular risk predictor.J Hypertens，2010，28:2357-2369.

［7］李晓斌，任艺虹，盖鲁粤.高敏C反应蛋白和肾动脉粥样硬化性狭窄的相关性研究.中国循环杂志，2006，21:365-367.

［8］Clausen P，Jensen JS，Jensen G，et al.Elevated urinary albumin excretion is associated with impaired arterial dilatory capacity in clinically healthy subjects.Circulation，2001，103:1869-1874.

［9］Festa A，D’Agostino R，Howard G，et al.Inflammation and microalbuminuria in nondiabetic and type 2 diabetic subjects:the insulin resistance atherosclerosis study.Kidney Int，2000，58:1703-1710.

［10］王瑞良，苏青.RAGE及其配体的临床意义研究进展.国际内分泌代谢杂志，2006，26:160-162.

［11］Bierhaus A，Haslbeck KM，Humpert PM，et al.Loss of pain perception in diabetes is dependent on a receptor of the immunoglobulin superfamily.J Clin Invest，2004，114:1741-1751.

［12］Wendt TM，Tanji N，Guo J，et al.RAGE drives the development of glomerulosclerosis and implicates podocyte activation in the pathogenesis of diabetic nephropathy.Am J Pathol，2003，162:1123-1137.

［13］Yonekura H，Yamamoto Y，Sakurai S，et al.Novel splice variants of the receptor for advanced glycation end-products expressed in human vascular endothelial cells and pericytes，and their putative roles in diabetes-induced vascular injury.Biochem J，2003，370:1097-1109.