足趾再造指法医学鉴定1例

（赤峰学院附属医院司法鉴定中心，内蒙古 赤峰 024000）

1 案 例

1.1 简要案情

某男，32岁，2010年12月9日因交通事故受伤，伤后1h至某医院就诊。主诉：外伤致右手疼痛，活动性出血1 h。查体：右手掌自诸掌指关节以远完全离断。次日行左足第2趾，右足第2、3趾游离移植再造手指术。手术经过：予以右上肢及双下肢气囊止血带，将右手充分清创，沿拇指残端咬开，找到伸、屈肌腱及指固有神经备用；另将第2、3指掌骨头咬除，分别找到伸、屈肌腱及指固有神经备用；将第4、5指短缩缝合，在鼻咽窝处作长约3cm弧形切口，逐层切开皮肤及浅筋膜，找到头静脉与桡动脉腕背支备用；在右足背行“S”型切口，逐层切开皮肤，在筋膜上找到大隐静脉，锐性游离至第2、3趾分支，结扎分支，在第2、3趾跖趾关节近端行足底、足背横切口，两切口通达第1、2趾与2、3趾趾蹼处，足背横切口中部与足背“S”型切口相连，将足背切口偏腓侧皮瓣掀起，看到大隐静脉分支进入第2、3趾，切开深筋膜显露趾短伸肌，切断腱腹联合处，显露足背动脉。上下锐性游离，显露第1跖背动脉及其分支动脉，切断第1骨间肌，并切开足底显露跖骨头底部，将其偏胫侧切断结扎，并将右侧第2、3趾固有神经切断后标记备用，趾长屈肌腱切断备用，在足背侧找到第1跖背动脉的足底穿支，予以结扎。将伸肌腱切断，在右足第2、3跖骨颈处截骨。同法将左足第2趾取下，再将两足部伤口分别缝合。分别将右足第2、3跖骨头与第2、3掌骨用克氏针固定，将左足第2趾中节趾骨与拇指近节指骨克氏针内固定，分别吻合神经、肌腱及血管，通血成功，再造指血运良好，予皮片引流，缝合伤口。于2011年3月8日出院。出院诊断：右手五指离断缺损。

1.2 法医学检验

步入检查室，神清，对答切题，查体合作。右腕部、右手及双足遗留多处皮肤瘢痕。右手第1、2、3指足趾移植术后改变，移植足趾无功能。左足第2趾，右足第2、3趾及部分跖骨缺失。

2012年6月15日某医院双足X线片示：左足第2趾骨缺失（图1），右足第2、3趾骨及跖骨中段以远缺失（图 2）。

图1 左足X线片

图2 右足X线片

2 讨 论

足弓在人体直立行走及负重时，其弹性能缓冲地面对身体所产生的震荡，同时还有保护足底血管、神经免受压迫的作用。足弓由跗骨与跖骨借韧带、关节联结而成，分内、外侧纵弓和横弓。内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、第1～3楔骨和第1～3跖骨及其间的联结共同构成，外侧纵弓由跟骨、骰骨、第4～5跖骨及其间的联结共同构成，横弓由骰骨、第1～3楔骨、第1～5跖骨的基底部及其间的联结构成。当构成足弓的骨结构或韧带被破坏后，足弓作用将受到影响，因此伤残评定时要依据影像学资料来判断[1]。

足趾再造手指术成功率的高低与血管吻合技术密切相关，同时，术后护理及观察亦是不可或缺的一个环节。足趾再造手指通常应达外形满意、感觉好、关节功能优良或重建部分手功能，且对供区的破坏和影响不大[2]。

本例经再造后，手功能恢复并不理想，这可能与患者右手损伤情况、手术时机的选择以及自身身体状况等多因素相关。鉴于本例右手手指完全离断，损伤十分严重，术前院方已对患者及其家属充分告知了手术难度及成功率，并在征得患者及其家属的同意下实施手术。因此，本例术后右手功能恢复不理想等情况，患者及其家属未提出异议。

若本例损伤后未行足趾再造指术，则根据手功能丧失比例计算，相当于右手功能丧失90%。经手术治疗后，目前法医检见其右手1、2、3足趾移植后无功能，亦相当于右手功能丧失90%，相当于双手功能丧失45%。由此可见，临床所实施的手术并未加重其伤残程度，故依照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.8.10a）条之规定，评定为八级伤残；移植术导致部分趾骨、跖骨缺失，经鉴定，未造成双足足弓结构破坏，未达伤残程度。

[1]《道路交通事故受伤人员伤残评定》研究组.道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究[M].北京：中国人民公安大学出版社，2004：296.

[2]侯书健，程国良，方光荣，等.双侧第二足趾移植修复全手及全手指缺损[J].中华骨科杂志，2005，25（4）：205-207.