Aff i rm非剥脱性点阵激光治疗激光术后色素减退临床疗效观察

杨 鹏, 麦 跃, 孙林潮，李 娟，鲁东平

随着医学激光美容技术的发展，患者因激光术后色素减退后遗症逐渐增多，且临床表现不一，严重影响医患关系的和谐。以往治疗激光术后色素减退的方法如外用补骨脂、糖皮质激素、光疗等，虽然有不同程度的疗效，但大多数疗效不太理想[1]。我科采用Aff i rm非剥脱性点阵激光治疗激光术后色素减退，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2008年2月～2010年12月在我院皮肤美容科治疗的18例激光术后色素减退患者（持续1～3年），其中女12例，男6例，平均年龄34.2岁（22～46岁）。18例患者中7例系黄褐斑采用Q-1064激光多次照射后，6例因咖啡斑采用Q-755多次照射后，3例因强脉冲光照射后，2例因CO2激光剥脱后。入选标准：①病程持续1年未退者；②色素减退后未进行其他光学治疗者。排除标准：①在过去6个月中口服过维A 酸类药物；②妊娠或哺乳期妇女；③有瘢痕疙瘩病史或家族史；④有严重的单纯疱疹感染史；⑤其他影响创伤愈合的系统性疾病；⑥精神或神经异常；⑦期望值过高者；⑧6个月前接受过激光治疗或化学剥脱治疗者。所有患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗仪器 采用AffirmTM，MultiPlex型点阵激光（美国Cynosure公司）治疗。该激光为1440 nm与1320 nm双波长Nd:YAG非剥脱性点阵激光，两波长输出光斑为(14±0.5)mm，点密度为1 000/cm2，点直径为150 μm或300 μm，穿透深度为300 μm，1320 nm波长能量密度为5.0～14 J/cm2，1440 nm波长能量密度为1.0～4.0 J/cm2。

1.2.2 治疗方法 每次治疗前均由专人用同一相机，在同一光源、同一角度上对治疗区进行摄相并存档，以便复诊时评估疗效。治疗前需彻底卸妆，清洁消毒皮肤，在治疗区域涂敷表面麻醉药（复方利多卡因乳膏，2.5%利多卡因+ 2.5%普鲁卡因，北京清华紫光制药厂），保鲜膜封包1 h，用清水洗净后擦干，外用新洁尔灭液消毒。治疗时患者和医生均须配戴护目镜保护眼睛。首次治疗时要根据患者年龄、肤色及照射时皮损处的反应设置激光参数。14 mm输出光斑头，1440 nm波长1.0～2.0 J/cm2，1320 nm波长6.0～8.0 J/cm2。一般从较低剂量开始，根据治疗反应可逐渐提高照射量，治疗头应紧贴皮损，光斑间重叠5%～10%，扫描次数为3次，最终密度达1 500～2 000显微治疗区域（microscopic treatment zones，MTZ）/cm2，通常以皮损处红肿为宜。治疗后给予局部反应严重者冰袋冷敷，一般不需外用药物。治疗后建议患者在治疗期间和治疗结束后4周内严格使用防晒霜（SPF≥30，PA++/+++）。每4 周重复治疗1 次，10次为1个疗程。复诊时详细询问前1次治疗后的疗效及不良反应，并据此对照射量、重叠度及扫描次数等进行调整，原则上在避免出现明显不良反应的情况下尽可能接近治疗最大能量。

1.3 疗效评价

术后3个月由2位固定的皮肤科医生根据照片判定疗效，对有歧义的结果，由第3位医生再进行评价，取结果一致者。色素恢复情况按5级分类评分[1]：1级为色素恢复0～25%；2级为色素恢复26%～50%；3级为色素恢复51%～75%；4级为色素恢复76%～95%；5级为色素恢复96%～100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS软件17.0进行统计学分析，对每次治疗色素恢复等级评分平均值进行t检验。采用单因素方差分析来分析指标变量在整个时间区间内的变化趋势，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

18例患者经过10次治疗，3例患者(16.7%)色素恢复等级达到5级（图1），5例患者(27.8%)色素恢复等级达4级，6例患者(33.3%)色素恢复等级达3级，3例患者(16.7%)色素恢复等级达2级，1例患者(5%)色素恢复等级达1级。第7、9次治疗前和3个月后与第3次治疗前色素恢复等级比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。随着治疗次数的增加，色素恢复等级评分的平均值逐渐增加（F=33.582，P＜0.01）（表1）。随访观察6个月后无1例复发。

表1 18例色素减退患者治疗后色素恢复等级评分均数比较 （，n=18）

表1 18例色素减退患者治疗后色素恢复等级评分均数比较 （，n=18）

注：T×3表示第3次治疗前，其余类推；与第3次治疗前比较，* P＜0. 05

治疗次数 评分 t值 P值T×3 1.00±0.00 T×5 1.17±0.38 -1.844 0.083 T×7 1.89±0.758* -4.973 0.000 T×9 2.83±1.10* -7.083 0.000 3个月后 3.33±1.14* -8.702 0.000

2.2 不良反应

图1 激光术后色素减退患者治疗前后

所有患者治疗后局部均出现轻至中度的红斑，冰敷后在1～3 h内均能消退，未出现瘢痕及继发感染。

3 讨论

色素减退是激光术后临床上常见的永久性并发症[2]， Q-开关激光[3,4]、激光脱毛[5]、CO2激光表皮重建最易引起[6]。由于目前使用的设备和治疗模式不同，导致激光术后造成的色素减退临床表现不一，有的为点状或不规则形状。虽然激光术后引起的色素减退确切发病机制还不完全清楚，但组织病理改变与炎症后黑素减退相似[7]，与白癜风和无色素痣不同。Liew等[5]描述了红宝石激光脱毛导致的色素减退的组织病理学特征，抗S-100蛋白染色阳性，但DOPA氧化酶染色显示活性降低。这个发现提示色素减退的原因系红宝石激光损伤了黑素体而不是毁坏了黑素细胞。Laws等[8]通过观察1例62岁女患者CO2激光重修术后色素减退组织病理特征，发现色素细胞数量并没有减少，然而氨银液染色法 (Fontana-Masson)染色显示表皮黑素减少。白癜风的组织病理特点是表皮内黑素细胞消失，无噬黑素细胞。Jarrett和Szabo[9]与Pitts和Grimes[10]通过观察提示，白斑区域残存的色素细胞数量预示着色素恢复的好坏,说明激光术后色素减退在一定程度上是可以恢复的。

有学者通过皮肤组织病理检查和观察推测可能的机制是因为光毒性诱发导致色素细胞数目减少和功能受损，同时也考虑可能与激光对皮肤微血管造成损伤所引起的[11]。由于血红蛋白也是1064 nm这个波段的靶目标，通过热效应会造成微血管的损伤，并且会相应减少对真皮乳头层的血供，也会导致色素细胞的功能受损。点阵激光根据局灶性光热作用原理，可在皮肤上产生一系列柱形结构的微热损伤区（MTZ），这些MTZ被未治疗处理的组织所包围，限制了损伤的治疗区和为角质形成细胞迁移修复缩短路径，导致表皮修复和表皮再生在24 h内快速发生[12]。理论上，随着周围组织表皮细胞的移行重新群体化新组织，导致整体黑素细胞增加。依此原理可以治疗色素减少性皮肤病。同时点阵激光造成的这种热损伤，启动机体程序化的创伤愈合过程，继而引起一连串的皮肤生化反应，促进局部毛细血管增生，增加了对真皮乳头层的血供，也同样促进了色素细胞的增加。临床观察发现，激光术后的色素改变与单纯色素疾病不同，其色素脱失往往与色素沉着相交织，而目前没有一种治疗方法可以对这两种改变兼顾。点阵激光治疗黄褐斑[13]和色素沉着[14]的原理是通过黑素穿梭功能(melanin shuttle function)即色素颗粒随同坏死组织穿梭过表皮再经过角质层代谢掉，同时热刺激也可以加速表皮的更替时间，从而增加了色素的转运，达到治疗目的。而治疗色素减退是通过表皮自身修复和移行增加色素细胞的植入。根据上述提出的可能机制，点阵激光恰好可以起到两者兼顾的治疗效果，同时还可对面部皮肤毛孔、皮肤纹理起到改善作用。

本文采用Aff i rm非剥脱性点阵激光治疗18例激光术后色素减退取得了良好疗效，证实了上述推测的可能性。Aff i rm非剥脱性点阵激光治疗激光术后色素减退安全性高，无明显不良反应，可作为一种新的治疗选择。但是该方法治疗激光术后色素减退缺乏完整的基础理论研究，并且目前用于临床的时间尚短，笔者观察的病例数有限，因而有待于今后进一步深入探讨和研究。

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