应用CT三维成像技术指导微创手术治疗慢性泪囊炎＊!

李 劲， 彭 伟， 肖 琼， 周秀珍， 蒋 莉， 席兴华

暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院眼科，深圳 518020

慢性泪囊炎是眼科常见病，常表现为溢泪和感染。由于长期向结膜囊内排放大量细菌，导致持续和慢性感染，危及眼球，常需手术治疗。传统的泪囊鼻腔吻合术（dacryorhinocystostomy，DCR）成功率较高，一直是治疗该病的首选术式，但存在术中疼痛、术后伤口瘢痕及费用高等缺陷［1－2］。以泪道逆行置管术为代表的微创手术治疗慢性泪囊炎可以显著减少上述缺陷，但又存在手术成功率偏低的问题。本研究尝试利用CT三维成像技术指导微创手术治疗慢性泪囊炎，以期提高手术成功率。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取来我院就诊的连续冲洗泪道3次不通并返流、无头面部外伤及泪道手术病史的慢性泪囊炎患者116例。其中男性48例，女性68例，年龄38～71岁（平均51.2岁）。

1.2 仪器和测量方法

采用64层螺旋CT测量。患者呈仰卧位，头部居中，保持眼睛正视前方，以OM线（由外眦至外耳道的连线）为基线扫描。轴扫范围从眼眶上壁至鼻尖。应用Volume analysis软件将数据进行三维重建后，测量骨性泪道的长度和最小直径。

1.3 分组

根据骨性泪道长度及最小直径解剖数据将73例采用微创手术治疗的患者分为3组：同时满足骨性泪道长度小于13.9mm及最小直径大于3.1mm者为A组［3］，23例；满足以上两条件其中之一者为B组，26例；以上两个条件都没有达到者为C组，24例。A、B、C组患者均行泪道逆行置管手术。选择同期行传统DCR手术的患者43例作为对照组。

1.4 手术方法

泪道逆行置管手术：行眼眶及下鼻道局部浸润麻醉后，从上泪小点用探通引导针探通泪道，下送针芯至鼻前孔。将已涂抗菌素眼膏的引流管牵引线穿入针芯的两股之间，向上提拉针芯直至牵引线被拉出泪点。剪断露出鼻外的引流管和一股牵引线，手术结束。

DCR手术：在泪囊窝内侧鼻骨处造孔，吻合泪囊及鼻黏膜，吻合口处放置引流管。

1.5 术后处理及效果判定

泪道逆行置管术后每周复查冲洗泪道1次。如冲洗泪道通畅，则4周后拔管。3个月后复查，冲洗泪道通畅者判定为治愈，冲洗泪道不通者判定为无效。

DCR术后3d拔出引流管，1周拆线，隔周冲洗泪道1次。3个月后复查，冲洗泪道通畅者判定为治愈，冲洗泪道不通者判定为无效。

1.6 统计分析方法

采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 微创手术患者骨性泪道测量结果

通过多层螺旋CT三维重建并测量骨性泪道解剖参数。患者泪道平均长度为（13.74±0.60）mm。其中男性患者泪道长度为（13.65±0.66）mm，女性患者为（13.78±0.57）mm，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

患者骨性泪道最小直径为（3.28±0.54）mm。其中男性患者泪道最小直径为（3.21±0.47）mm，女性患者为（3.32±0.57）mm，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

A组患者平均泪道长度（13.12±0.40）mm，骨性泪道最小直径（3.77±0.40）mm，与B组和C组患者有显著性差异（均P＜0.01），见表1。

表1 行泪道逆行置管术患者的骨性泪道测量结果（±s）Table 1 Measurement results of the bony lacrimal duct of patients on retrograde lacrimal intubation（±s）

表1 行泪道逆行置管术患者的骨性泪道测量结果（±s）Table 1 Measurement results of the bony lacrimal duct of patients on retrograde lacrimal intubation（±s）

与A组比较，＊P＜0.01

组别 n 平均泪道长度（mm） 骨性泪道最小直径（mm）A 23 13.12±0.40 3.77±0.40 B 26 13.84±0.39＊ 3.23±0.42＊C 24 14.23±0.38＊ 2.86±0.42＊

2.2 微创手术治疗效果

73例患者行泪道逆行置管术后3个月复查，48例术眼冲洗泪道通畅，治愈率为65.75%，低于采用传统手术方式DCR的对照组（88.37%），差异有统计学意义（P＜0.01）。

A组患者治愈率为82.61%，明显优于B、C组（P＜0.01），与对照组治愈率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 微创手术治疗效果Table 2 The efficacy of retrograde lacrimal intubation

3 讨论

慢性泪囊炎是眼部常见疾病，发病原因主要为鼻泪管狭窄或阻塞，泪液潴留于泪囊内继发感染。当泪道排泄功能障碍时，泪液长期积滞于泪囊内，细菌易生长繁殖，并可刺激泪囊黏膜，使之肥厚充血。本病所引起的溢泪和溢脓等症状不仅会对患者工作和生活造成不同程度的影响，更可能会导致角膜溃疡及内眼术后感染等严重后果［1－2］。

慢性泪囊炎的手术治疗方式主要分为两种：泪道改道和解除原有泪道阻塞。泪道改道（泪囊鼻腔吻合术）是最为经典的传统术式。Toti在1904年首先采用鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，手术取得了成功，此后该术式为临床广泛应用［3］。文献报道该手术成功率在80%～96.7%之间［4－6］。但其缺点是手术后伤口留下瘢痕影响美容，对于年轻患者来说尤其难以接受；术后创伤大，尤其术中需将泪囊内侧骨壁顶穿后再把骨孔咬大，许多年老或身体较弱的患者难以耐受；老年患者鼻黏膜菲薄，在与泪囊吻合时很容易撕豁，使得手术难度加大。另外这种术式尚有过程繁杂、出血多、痛苦大及费用偏高等缺点［7］。

Rice于1988年首次进行了经鼻内镜下鼻泪囊鼻腔造孔术的尸体解剖研究［8］，1989年 McDonogh和Meiring相继实施经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术［9］。该术式为手术治疗慢性泪囊炎开辟了一条新的途径。与传统鼻外泪囊鼻腔吻合术相比该术式具有避免了面部瘢痕，可同时处理鼻腔鼻窦疾病，出血少，治愈率高，复发率低，手术适应证较宽，对于常规手术失败的病例仍然有效等优点［10］。但是因需配备鼻内镜等设备，存在费用高、眼科医生掌握困难、破坏泪囊鼻腔正常生理结构等缺点。

泪道逆行置管术是一种解除原有泪道阻塞的微创手术。机械或者激光探通后在鼻泪道中植入硅胶管可以持续支撑、扩张及引流，从而为组织修复提供时间和空间条件，将因炎性反应阻塞的鼻泪道恢复为正常生理泪道。泪道逆行置管术可以解除泪道阻塞；重建泪道并恢复导泪功能；防止再次阻塞且疗效持久。该方法具有创伤小，操作简便，不改变泪道鼻腔的解剖结构，费用低廉，并可重复操作，不影响后续治疗方法的选择等优点。但手术成功率低于泪道改道手术［11］。

我们既往的研究发现骨性泪道的解剖因素会直接影响泪道逆行置管术的预后。通过Logistic回归分析，得出了相关效应模型。通过模型我们可以推算出：一旦患者骨性泪道最小直径大于3.1mm，或者泪道长度小于13.9mm的时候，手术的理论成功率会明显提高［3］。本研究表明同时满足以上2个解剖条件，手术成功率达到了82.61%，与采用DCR手术治疗的对照组治愈率无显著性差异。

我们通过CT三维成像分析患者泪道解剖特点，选择泪道长度短、直径大的患者行泪道逆行置管术，有效提高手术成功率。泪道逆行置管术相对DCR具有面部皮肤无疤痕、创伤小、可重复操作、费用低廉等特点，值得在临床推广应用。

［1］ Mandal R，Banerjee A R，Biswas M C，et al.Clinicobacteriological study of chronic dacryocystitis in adults［J］.J Indian Med Assoc，2008，106（5）：296-298.

［2］ Connell P P，Fulcher T P，Chacko E，et al.Long term follow up of nasolacrimal intubation in adults［J］.Br J Ophthalomol，2006，90（4）：435-436.

［3］ 李劲，周秀珍，肖琼，等 .骨性泪道解剖因素对泪道逆行置管手术疗效的影响［J］.华中科技大学学报：医学版，2012，41（6）：752-754.

［4］ 周兵，黄谦，韩德民，等 .改良经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术［J］.中国耳鼻喉头颈外科，2008，15（2）：87-90.

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［6］ Razavi M，Noorollahian M，Eslampoor A.Non-endoscopic mechanical endonasal dacryocystorhinostomy［J］.J Ophthalmic Vis Res，2011，6（3）：219-224.

［7］ 符艳丽 .改良泪囊鼻腔吻合术68例临床分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，2010，32（6）：475-476.

［8］ Rice D H.Endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy results in four patients［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990，116（9）：1061.

［9］ McDonogh M，Meiring J H.Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy［J］.J Laryngol Otol，1989，103（6）：585-587.

［10］ Naraghi M，Tabatabaii Mohammadi S Z，Sontou A F，et al.Endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy：how to achieve optimal results with simple punch technique［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269（5）：1445-1449.

［11］ 杨华，肖湘华，朱秀萍，等 .泪道逆行置管治疗慢性泪囊炎的临床研究［J］.临床眼科杂志，2011，19（2）：162-164.