不同超滤方法对成人心脏直视手术库血用量的影响!

胡 琳， 孙图成， 陈建锋

华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科，武汉 430022

体外循环（extracorporeal circulation，ECC）下心脏直视手术中存在外科及非外科出血。大量库血的应用，不仅增加了患者的经济负担，还可能传播肝炎、艾滋病等血源性传染性疾病，引起肝和肾并发症，加之近年来血源严重紧缺，因此，心脏手术中的血液保护越来越受到人们的重视。本文将探讨不同的超滤方法对心脏直视手术中库血用量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年12月～2012年4月在我院就诊的成人心脏直视手术患者100例，其中男68例，女32例，年龄18～70岁，体重47～99kg。随机分为2组，每组50例。A组采用零平衡超滤，停机时结束；B组采用零平衡超滤＋改良超滤，ECC期间超滤方法同A组，停机后继续进行改良超滤10～12min，流量10～15mL／（kg·min）。两组一般资料见表1。

1.2 麻醉与体外循环方法

两组病例均采用静吸复合全身麻醉，使用StoekertⅢ型人工心肺机，美敦力膜式氧合器，预充液包括勃脉力、血定安、5%碳酸氢钠、25%硫酸镁、速尿等，预充总量为1 300mL。术前估算血液稀释后Hb含量大于80g／L者（A组9例，B组7例），麻醉后从桡动脉放血400～800mL，存放于枸橼酸钠（ACD）保存液血袋中，静脉输入血定安或勃脉力补充容量，术后从静脉回输。术中温度30～32℃，灌注流量50～85mL／（kg·min），灌注压控制在50～80mmHg。

表1 两组一般临床资料（±s，n＝50）Table 1 Clinical data of the two groups（±s，n＝50）

表1 两组一般临床资料（±s，n＝50）Table 1 Clinical data of the two groups（±s，n＝50）

项目 A组 B组年龄（岁）46.96±7.26 47.83±8.13性别（男／女） 37／13 35／15体重（kg） 64.92±5.36 63.79±3.25病种室间隔缺损矫治术 5 4 CABG术 11 13瓣膜置换术 27 26 CABG＋瓣膜置换术 5 6 Bentall术2 1

1.3 超滤方法

两组均采用宁波菲拉尔BeLLco血液浓缩器进行超滤。但超滤连接方法不同。A组从微栓过滤器顶端出口加一个三通开关，其中一端直接连接超滤器入口，超滤器出口端接膜式氧合器静脉入口。B组在动脉供血管上加一Y型接头，分出一根经泵后与超滤器入口连接，出口端与静脉回流管中任一根相连形成回路，并与膜肺一起充分排气后备用。ECC开始时两组均行零平衡超滤，ECC结束后A组超滤结束。B组继续行彻底的改良超滤10～12 min，流量10～15mL／（kg·min），同时由动脉泵将氧合器内剩余机血回输，以补充血容量，氧合器内加入液体维持液面，避免泵空。

1.4 统计学分析

采用SPSS 12.0软件进行统计分析，计量数据用均数±标准差（±s）表示，两组数据比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组ECC时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Hb水平在术前、术中30min、停机时两组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后关胸时，B组明显高于A组（P＜0.05）；库血用量B组明显低于A组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组ECC时间、Hb变化及库血用量比较（±s，n＝50）Table 2 Comparison of ECC time，Hb variation and volume of stored blood transfusion between the two groups（±s，n＝50）

表2 两组ECC时间、Hb变化及库血用量比较（±s，n＝50）Table 2 Comparison of ECC time，Hb variation and volume of stored blood transfusion between the two groups（±s，n＝50）

与A组比较，＊P＜0.05

组别 ECC时间（min）Hb（g／L）库血用量（mL）术前 术中30min 停机时 关胸时A组 103.66±7.33 130.13±14.13 74.34±3.43 83.12±2.45 99.37±5.13 865.5±56.5 B组 105.17±4.29 129.82±15.43 72.42±5.11 81.31±3.13 122.57±3.21＊ 360.5±30.3＊

3 讨论

近年来库血严重紧缺，而心脏手术用血量大。目前库血均为枸橼酸钠（ACD）保存液，大量输入易造成患者体内电解质紊乱，特别是低钙，干扰正常的凝血机制［1］。另有研究表明，大量异体红细胞的输入可能增加心脏手术患者围手术期死亡率，增加术后低心排综合征的发病率［2］。同时，输血增加了感染血源性传染病的风险。因此，减少围手术期血液丢失，减轻血液成分的破坏，力图达到不输血或减少输血［3］等血液保护措施成为人们关注的热点之一。

自体血回收技术既可解决血源紧张问题又可避免输血相关疾病的副作用，因而得到广泛的应用与推广。然而，ECC结束后剩余机血经血液回收机处理后主要是浓缩红细胞，其他成分尤其是凝血因子和血小板含量很低［4］，同时在清洗浓缩回收血时也洗掉了血浆蛋白。因此有学者认为：ECC结束后的剩余机血应尽可能回输患者，尽量不要洗涤，以防止丢失过多的蛋白［5］。虽然剩余机血回输对提高血小板数量有益［6］，但是，ECC本身所导致的人体内环境的改变及ECC后缺血再灌注损伤、全身炎症反应等，使心脏在术后易出现不同程度的水肿、功能减退，此时大量泵入机血，加重心脏前负荷易造成低心排。

从20世纪80年代开始，心脏手术中的血液超滤从学术研究转向大规模临床应用，早期主要帮助肾功能不全而又能耐受心脏手术的患者控制容量负荷。近十几年来改良超滤、零平衡超滤等技术的发展，进一步提高了ECC心脏直视手术的安全性，它在婴幼儿心脏手术中减少出血和输血的作用是肯定的，然而在成人手术中，实际临床效果有很大的争议［7］。

本文对两组患者采用不同的超滤方法，结果显示B组患者在迅速提升Hb水平、减少库血用量方面比A组有明显的优势。我们认为可能与下面因素有关：①ECC血液稀释不仅是对血细胞的稀释，也是对凝血因子的稀释，某些活性蛋白如凝血酶原，虽然在血浆蛋白中所占比例很小，但对患者术后凝血机制有着重要的影响。超滤器是模仿肾小球功能，利用较高的跨膜压差，滤出血液中的水分和可溶性小分子物质，滤出液成分相当于原尿。大分子物质，如白蛋白、纤维蛋白原、血小板等不能透过滤过膜，ECC结束后立即进行改良超滤，这些物质的血浆浓度将随超滤的进行而升高，利于术后止血，有效减少库血的使用量。②体外循环过程中由于血液与异物面的接触，导致炎性反应，机体释放大量炎性介质。有研究表明［8］，平衡超滤＋改良超滤能迅速有效降低术中和术后各时点患者体内TNF-α、IL-6的浓度，减轻术后炎性因子导致的全身炎性反应及毛细血管渗漏，减少出血。

停ECC后行改良超滤需注意：①超滤前一定要确定动脉供血管、静脉引流管内无气泡才能进行。②超滤流量控制在10～15mL／（kg·min），同时注意观察患者血压、中心静脏压变化，若有血容量不足，应及时从主动脉泵将氧合器内的余血经超滤后回输给患者，主泵流量一定要低于超滤泵的流量，超滤时间一般为10～12min，将氧合器内的余血经超滤后回输给患者的同时，氧合器内加入勃脉力以维持液面避免泵空。③为了提高超滤器的出水率，我们在超滤器的出水端加一负压增加跨膜压差，加快液体滤出量。④改良超滤时除患者背部水毯加温外，还应继续氧合器加温，以维持剩余机血的温度，避免患者体温下降。

通过两组结果比较，我们认为在成人心脏手术中应用零平衡超滤＋改良超滤，能在ECC结束后迅速提高患者Hb水平，明显减少库血用量，且保证白蛋白等物质不被丢失。同时避免了为加快排除体内潴留液体使用利尿剂所造成的电解质紊乱、心律失常等并发症，减轻肾脏负担，对血流动力学无明显影响，临床效果满意，值得推广。

［1］ 李少民，李二田，韩梅宁，等 .体外循环手术血液综合再利用的回顾性研究［J］.中国体外循环杂志，2005，3（2）：79-81.

［2］ Murphy G J，Reeves B C，Rorgers C A，et al.Increased mortality，postoperative morbidity，and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery［J］.Circulation，2007，116（22）：2544-2552.

［3］ 武婷，文其祥 .体外循环心内直视手术中血液保护及其进展［J］.中国体外循环杂志，2003，1（4）：249-251.

［4］ 梁友君，林丽珠，范海欧，等 .自体血回输技术在心脏瓣膜置换术中的应用研究［J］.中国体外循环杂志，2012，10（1）：13-15.

［5］ 李佳春，王加利，丁振元，等 .自体输血对心脏直视手术早期的影响［J］.中国体外循环杂志，2005，3（2）：81-83.

［6］ 李晓琳，田鸣 .术中自体血回收对凝血功能的影响［J］.中华麻醉杂志，2003，23（9）：710-711.

［7］ 龙村 .体外循环学［M］.北京：人民军医出版社，2004：307，311，313.

［8］ 杨小云，刘宝玉，周凯，等 .复合超滤对瓣膜置换术后患者肺功能的影响［J］.中国体外循环杂志，2008，6（4）：197-200.