高容量血液滤过治疗对PiCCO监测数据的影响＊!

汪毓君， 喻 莉△， 刘金平， 吕晓玉， 龙 鼎

1华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院重症医学科，武汉 430014

2华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科，武汉 430022

高容量血液滤过治疗（high volume hemofiltration，HVHF）在ICU危重症患者中的应用日益广泛。其除了可以用于肾脏替代治疗外，在严重脓毒血症、重症急性胰腺炎等全身炎症反应严重的患者中，还可起到清除炎症介质、调节免疫、减轻损伤并改善预后的作用［1］。

PiCCO 是英文pulse indicator continuous car-diac output或 pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉搏轮廓热稀释连续心排血量监测技术。该技术可采用热稀释方法测量单次的心输出量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积获得连续的心脏指数（cardiac index，CI）和各种容量参数，其中包括全心舒张末期容积指数（global end-diastolic volume index，GEDI）、血管外肺水指数（extra vascular lung water index，EVLWI）等对重症患者非常重要的临床资料。PiCCO血流动力学监测已经广泛应用于危重症患者［2］。

在临床上，HVHF和PiCCO监测常会运用于同一个患者，HVHF对PiCCO监测仪经肺热稀释技术所测量的血流动力学指标有无影响仍存在争议。本研究将探讨HVHF在高血流速度体外循环及高置换液速度时，对PiCCO监测数据的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年3月至2012年3月武汉市中心医院ICU住院患者。本研究经过医院伦理委员会批准实施，所有患者及家属签字同意参与。

纳入标准：①年龄大于18岁；②接受HVHF治疗，其血流速度大于250mL／min，置换液速度为50 mL／（kg·h）；③经PiCCO监测；④血流动力学稳定，在数据收集前30min内，心率及平均动脉压的变异小于10%。

排除标准：①心功能极差的患者，CI＜1.5L／（min·m2）；②有严重心律失常及严重的心脏瓣膜病；③既往有动静脉瘘；④孕妇。

1.2 方法

所有患者均于颈内静脉放置中心静脉导管（型号为CS-12402，双腔中心静脉导管，Arrow公司），放置股静脉或颈内静脉血滤导管（型号CS-12142-F和CS-15142-C，美国 Arrow 公司）、股动脉导管（型号PV2015L20，德国Pulsion公司），股动脉导管与血滤所用股静脉导管分别置于不同下肢，中心静脉导管与血滤所用颈内静脉导管置于不同侧，股动脉导管和中心静脉导管分别与PiCCO监测仪（型号为PC8100，德国Pulsion公司）连接。应用血液净化机器（型号 multiFiltrate OMUG 5466，德国Fresenius公司，滤器的型号为AV600s）行 HVHF。HVHF的参数设置如下：血流速度＞250mL／min，温度37.0℃，零平衡，置换液速度50mL／（kg·h），均为前稀释模式。置换液配方为改进的Port配方，肝素抗凝（使APTT维持在50～70s）。对有出血风险的患者采用无肝素抗凝（每小时用生理盐水100mL冲洗，其超滤量为100mL／h）。暂停血滤时，将血液净化机器的动脉端与静脉端对接，并调整血液净化机器为自循环模式，其参数设置在与患者断开前后保持不变。

在患者纳入研究时、断开血滤和重新连接血滤后分3个时间段通过PiCCO热稀释法进行血流动力学监测，每个时间段约5～10min完成。每次热稀释测量时均通过中心静脉快速静推15mL冷盐水（温度低于10℃，时间小于5s），观察热稀释曲线为正常形态并记录数据。CI、EVLWI及GEDI均为连续3次热稀释测量结果的平均值［3］。在整个试验过程中，不改变其它可能引起PiCCO监测数据变化的因素，包括呼吸机参数的设置和血管活性药物的输注速度。在断开血滤期间和重新连接血滤后，所有被监测患者的气道压力、心率、血压及经皮血氧饱和度无明显变化。

1.3 数据收集

当符合纳入标准的患者进入研究后，即记录患者的基本情况、心率、血压、体温以及通过PiCCO的热 稀 释 法 测 得 的 CIHVHF－on、GEDIHVHF－on、EVLWIHVHF－on。然后，在断开血滤和重新连接血滤后通过PiCCO热稀释法进行血流动力学监测，分别记录为CIHVHF－off、GEDIHVHF－off、EVLWIHVHF－off和 CIHVHF－onlast、GEDIHVHF－onlast、EVLWIHVHF－onlast。

1.4 数据分析

所有的数据采用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，符合正态分布的数据采用±s表示。经股静脉置入血滤管的患者，其纳入研究时、断开血滤和重新连接血滤后3个时间点各检测指标的差异采用配对t检验，经颈静脉置入血滤管的患者则采用Wilcoxon检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。所有数据均用SPSS 19.0软件计算分析。

2 结果

2.1 一般资料

研究共纳入72名患者，其中62名患者经股静脉置入血滤管，10名患者经颈静脉置入血滤管。患者平均年龄67.0岁，96%的患者使用儿茶酚胺类血管活性药物，急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）为（23±11）。90%的患者诊断为感染性休克，9%患者诊断为心源性休克，1%患者诊断为失血性休克。81%的患者使用机械通气。在整个研究过程中，没有不良反应发生。

2.2 HVHF对CI的影响

对62名经股静脉置入血滤管的患者在纳入研究时、断开血滤及重新连上血滤行HVHF时经肺热稀释技术测量的CI进行配对t检验，结果显示差异无统计学意义，P＞0.05。见图1A。

对10名经颈内静脉置入血滤管的患者纳入研究时、断开血滤及重新连上血滤行HVHF时经肺热稀释技术测量的CI进行Wilcoxon检验，结果显示差异无统计学意义，P＞0.05。见图1B。

图1 经股静脉（A）和经颈内静脉（B）置入血滤管行HVHF对患者CI的影响Fig.1 The effect of HVHF on CI in patients with a femoral hemodialysis catheter（A）or an internal jugular hemodialysis catheter（B）placed

2.3 HVHF对GEDI的影响

对62名经股静脉置入血滤管的患者在纳入试验时、断开血滤及重新连上血滤行HVHF时经肺热稀释技术测量的GEDI进行配对t检验，结果显示差异无统计学意义，P＞0.05。见图2A。

对10名经颈内静脉置入血滤管的患者纳入试验时、断开血滤及重新连上血滤行HVHF时经肺热稀释技术测量的GEDI进行Wilcoxon检验，结果显示差异无统计学意义，P＞0.05。见图2B。

图2 经股静脉（A）和经颈内静脉（B）置入血滤管路行HVHF对患者GEDI的影响Fig.2 The effect of HVHF on GEDI in patients with a femoral hemodialysis catheter（A）or an internal jugular hemodialysis catheter（B）placed

2.4 HVHF对EVLWI的影响

对62名经股静脉置入血滤管的患者纳入试验时、断开血滤及重新连上血滤行HVHF时经肺热稀释技术测量的EVLWI进行配对t检验，结果显示差异无统计学意义，P＞0.05。见图3A。

对10名经颈内静脉置入血滤管的患者纳入试验时、断开血滤及重新连上血滤行HVHF时经肺热稀释技术测量的EVLWI进行Wilcoxon检验，结果显示差异无统计学意义，P＞0.05。见图3B。

图3 经股静脉（A）和经颈内静脉（B）置入血滤管路行HVHF对患者EVLWI的影响Fig.3 The effect of HVHF on EVLWI in patients with a femoral hemodialysis catheter（A）or an internal jugular hemodialysis catheter（B）placed

3 讨论

研究表明，过度的炎症反应在严重脓毒血症、重症急性胰腺炎等疾病的发生、发展中起着重要作用，HVHF作为持续静脉－静脉血液滤过治疗（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）中的一种特殊模式在上述全身炎症反应严重的患者中，可起到清除过度的炎症介质、调节免疫、减轻损伤并改善预后的作用［1］。PiCCO是一种微创的血流动力学监测技术，该技术包含经肺热稀释技术和脉搏轮廓分析技术两部分，通过中心静脉注射的冷指示剂经过心脏和肺的循环后，降低了血液温度，动脉导管的热敏探头可探知这一温度变化，并描述出血温变化过程的热稀释曲线，利用Stewart-Hamilton公式计算出心输出量（cardiac output，CO），通过冷指示剂的平均传输时间（MTt）和指数下降时间（DSt），计算出冷指示剂的分布容积，包括胸腔内热容积（ITTV＝CO×MTt）和肺热容积（PTV＝CO×DSt），进而得出全心舒张末期容积（GEDV＝ITTV－PTV）和血管外肺水（EVLW＝ITTV－1.25×GEDV），这些参数可作为评估患者的心功能、容量负荷状态等血流动力学状态的重要参考［4］。

在临床上，HVHF和PiCCO常运用于同一个患者。目前，关于经肺热稀释技术与CVVH相互影响 的 报 道 很 少［5－8］。理 论 上 讲，根 据 Stewart-Hamilton公式，CVVH会影响经肺热稀释技术的准确性。CVVH可以通过改变“冷指示剂”的分布来造成“冷指示剂”的丢失，从而对经肺热稀释技术的准 确 性 产 生 影 响［9－13］。Heise等［6］近 期 发 现，CVVH对经肺热稀释测量参数有显著影响，在其研究中指出，中断CVVH会使通过经肺热稀释测量的CI增加7%。然而，Sakka等［5］指出CVVH对PiCCO监测的CI、GEDI和EVLWI并无相关的临床影响。然而，在其研究中所设定持续透析的血流速度相对较低（平均120mL／min），这可能减轻了CVVH对经肺热稀释测量参数的影响。本研究选择了具有更高的血流速度和置换液速度的HVHF模式，其血流速度一般需大于250mL／min，置换液速度一般需大于50mL／（kg·h），这使得 CVVH 对温度的影响更大［4，14］。在此条件下，本研究仍显示HVHF对PiCCO经肺热稀释技术所测得的CI、GEDI和EVLWI没有产生显著影响，血滤管路不同置入位置对PiCCO数据亦不产生显著影响。

事实上，尽管HVHF会显著影响血液温度，但并不影响血液温度的变化。由于HVHF的血流速度和置换液速度较之心输出量只是很小的一部分，因而HVHF对经中心静脉推注的冰盐水所产生的温度变化不会产生显著影响［15－16］。有研究指出，在经静脉－静脉体外膜肺技术治疗ARDS中，体外循环的血流速度与心输出量的比值会对热稀释技术的准确性产生影响。该比值越高，则通过热稀释技术测得的心输出量就会被高估，但如果该比值小于50%，则其对热稀释技术所测得的心输出量不产生显著影响［17］。同样的结果在经颈静脉置入血滤管的患者中也被观察到，提示血滤的再循环对热稀释技术测量结果仅产生很小的影响。

当然，本研究也存在一些不足。首先，我们没有采用其它方法（例如心脏彩超）对心输出量进行测量。其次，本研究纳入的患者中，低心输出量的患者比例偏少，CI＜2L／（min·m2）的患者只有7例，PiCCO测量结果在进行HVHF的低心输出量的患者中是否仍然可信，尚需进一步的证实。第三，在本研究中，患者的血液温度与血滤机器所设定的温度十分接近。这是由于在患者被纳入本研究前，已进行了几个小时的血滤治疗。

本研究结果显示HVHF对PiCCO经肺热稀释技术所测得的CI、GEDI和EVLWI没有产生显著影响，血滤管路不同置入位置对PiCCO数据亦不产生显著影响。因此，我们认为在临床测量PiCCO血流动力学数据时，不需要停止HVHF或等待HVHF停止后再测量。

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