保护性造口在直肠癌低位前切除术中价值的前瞻性随机对照研究

林国乐，邱辉忠，肖毅，吴斌，牛备战，周皎琳，孙曦羽，陆君阳

(中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院基本外科， 北京 100730)

保护性造口[1](也称失功性造口)是通过在吻合口近端的肠袢上建立造口、转流粪便，避免肠内容物到达远端新建的吻合口部位而对其造成机械压力与致病原污染，以期达到保护吻合口的目的。对于保护性造口究竟能否减少吻合口漏的发生，目前仍存在争议。不少研究显示，它可以有效地减少直肠癌低位前切除术(low anterior resection，LAR)后吻合口漏的发生[2～4]，从而避免其灾难性的后果。然而也有研究显示，无论是否实施保护性造口，LAR术后患者吻合口漏的发生率基本相当[1，5，6]。为了进一步评价保护性造口在直肠癌LAR术中的价值，我院于2006年10月开展了一项针对择期开腹LAR手术的前瞻性随机对照研究。近年来，随着腹腔镜手术的迅猛发展和普及，本研究的入组病例数受到很大的限制，但最终完成了入组100例的既定目标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准

①接受择期开腹根治性LAR的中下段直肠癌患者；②吻合口距肛缘在5 cm以内的患者；③性别不限，年龄在18岁～75岁的患者；④有心脑血管病史，呼吸系统病史和糖尿病史者不限，但围手术期须得到有效控制和治疗；⑤营养状态正常(血清白蛋白水平≥35 g/L，Hb≥100 g/L)的患者；⑥接受术前放化疗(新辅助治疗)的患者，手术须在放疗结束后6～8周方可施行；⑦签署知情同意书的患者。

1.2 病例排除标准

①有肝、肺等远处脏器转移的四期直肠癌患者；②术中同时行后盆腔全切或次全切的患者；③接受急诊手术的患者；④接受腹腔镜辅助LAR的患者；⑤合并肝硬化腹水的患者；⑥合并炎症性肠病(溃疡性结肠炎或克罗恩病)或者存在免疫抑制(因疾病、慢性免疫抑制治疗或者使用高剂量糖皮质激素)的患者；⑦处于妊娠期或哺乳期的女性患者。

1.3 一般资料

2006年10月～2011年10月间在我院接受择期开腹根治性LAR，并符合上述入选标准的100例中下段直肠癌患者被纳入本研究。其中，男性47例，女性53例，平均年龄60.5(23～74)岁。将这些患者采用随机数字表法分为A、B、C组，三组的一般资料见表1。组间比较，三组在年龄、性别构成比、肿瘤距肛缘的距离、血清白蛋白的水平、接受新辅助治疗构成比上差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组患者的一般资料

注：三组间比较，均P>0.05

1.4 手术方法

①遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)的原则行开腹直肠癌LAR术，常规清扫肠系膜下血管旁淋巴结(D3)，应用双吻合器技术(double stapling technique, DST)行结肠-直肠端端吻合术(不做贮袋)。

②结直肠吻合前常规应用300～500 ml含有10 mg丝裂霉素(mitomycin, MMC)的生理盐水冲洗远端直肠。

③术中尽量保证吻合端肠管血运良好、吻合口无张力，必要时游离降结肠和结肠脾曲。

④A组在完成结直肠吻合后，按邱辉忠等[7，8]报道的方法行经升结肠回肠置管造口术，术后立即将放置的Foley's 管(以下简称F管)接上引流袋。B组在完成结直肠吻合后按传统方法行横结肠或末段回肠袢式造口术。C组仅行结直肠吻合，不行保护性造口术。

⑤关腹前三组均用大量43℃蒸馏水(含有MMC 10 mg /L)浸泡盆腔10 min，届时吸净，并常规在吻合口旁放置引流管。

1.5 围手术期的处理

①术前机械性肠道准备(mechanical bowel preparation, MBP)主要采用下列两种方法：①复方聚乙二醇电解质(polyethylene glycols, PEGs)，2盒，于术前1 d使用，禁食不禁水，并予以静脉输液。②50 %硫酸镁溶液(MgSO4)40 ml， 2次/d，于术前2～3 d使用，前2 d进流食或肠内营养液，术前1 d禁食不禁水，并予以静脉输液。

②抗生素的使用：术前不使用口服抗生素。严格遵循预防性使用抗生素的原则，一般联合用药，兼顾需氧菌和厌氧菌。于切皮前30～60 min，单次静脉输注抗生素。如手术时间超过3 h，术后再追加1次。此后如无感染并发症，则不再使用任何抗生素。

③麻醉后常规留置尿管，但不留置胃管。法莫替丁40 mg术前应召，术后40 mg静脉入壶，2次/d，至术后3 d停药。

④术中严格遵循无菌操作和无瘤接触的原则。从术前10 min开始从静脉分次输入CF 200 mg/m2，5-Fu 750 mg/m2行术中化疗。

⑤各组处理：a. A组：术后每24 h记录1次回肠置管造口的引流量。于术后第5 d开始逐渐进清流、全流和半流饮食。于术后第8 d抽空F管前端的气囊，一般于术后第9 d拔除置管，同时摘除吻合口旁引流管。b. B组和C组：于术后第3～5 d开始逐渐进清流、全流和半流饮食，酌情于术后第7～9 d拔除吻合口旁引流管。

⑥一旦术后证实吻合口漏，根据病情行手术或保守治疗。

1.6 观察项目

①术后测体温， 4次/d； ②引流量： A组观察和记录回肠置管造口每24 h的引流量及吻合口旁的引流量和引流液的性状；B组和C组观察和记录吻合口旁引流管每24 h的引流量和引流液的性状；③A组和B组还要观察和记录造口相关的并发症。

1.7 吻合口漏的诊断标准[8]

患者术后出现下述情况应被认为有吻合口漏：①术后出现下腹部的腹膜炎体征，伴腹痛和发热者；②吻合口旁引流管引出粪样肠内容物；③吻合口旁引流管引出脓性液体并证实有盆腔脓肿者；④直肠指检或影像学检查证实有吻合口漏者。

1.8 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结 果

三组100例患者均顺利完成手术，无手术死亡。A组33例经升结肠回肠置管造口过程均顺利，术后记录每24 h F管引流的肠液量直至术后第9 d，引流量平均230(10～3 300) ml，性状大多呈深棕色液体。置管时间平均9.5(9～16) d。B组中27例行横结肠袢式造口术，另外9例因横结肠系膜较短或因肥胖，行末段回肠袢式造口术，造口过程均顺利。均于术后第3 d开放造口，剪开造口肠袢1/2周径以上，然后佩戴造口袋。C组32例仅行结直肠吻合，不行保护性造口术。

按本研究参考的诊断标准，三组患者术后发生吻合口漏5例， 总的吻合口漏发生率为5.0%。 其中A组2例(6.1%)，B组2例(5.7%)，C组1例(3.1%)。经统计学分析，各组间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。 68例行保护性造口患者(A+B组)和32例不行保护性造口患者(C组)术后吻合口漏的发生率分别为5.9%(4/68)和3.1%(1/32)，二者间的差异亦无统计学意义(P=0.922)。

A组发生吻合口漏的2例患者均因术后第3 d开始出现肠道菌群失调，回肠置管造口的引流量每24 h最多达3 300 ml，均为“海水样”肠内容物，经肛门排便每24 h最多也达十余次，严重的腹泻最终诱发了吻合口漏。分别于术后第5 d和第6 d开始从吻合口旁引流管流出脓性液体，除了腹胀和低热外，无明显腹膜炎体征，经造影X线检查证实为吻合口漏。2例均经去甲万古霉素治疗后肠道菌群失调好转。其中1例经延长F管的留置时间至术后16 d，观察吻合口旁引流管无脓性液体流出后拔除F管，患者痊愈出院。另外1例应患者的要求于术后第7 d重新行末段回肠袢式造口术，同时拔除F管，于术后第10 d好转出院。

表2 三组术后发生吻合口漏的情况比较

注：*，三组间比较P=0.838，均>0.05；**， A、B组间比较，P=0.649，均>0.05

B组中发生吻合口漏的2例患者，1例于术中发现吻合口血运欠佳，术后第6 d吻合口旁引流管引出脓性分泌物，但无明显的症状与腹部体征，经造影X线检查证实为吻合口微小漏，保持引流管通畅，经保守治疗1周后痊愈。另外1例发生吻合口漏后合并粘连性肠梗阻，于术后第10 d再次行剖腹探查、粘连松解、腹腔引流术后好转。

C组中发生吻合口漏的1例患者，术中发现吻合口稍有张力，但血运尚佳，漏气试验阴性。患者于术后第5 d吻合口旁引流管引出粪样肠内容物，并出现下腹部的腹膜炎体征，伴高热，直肠指检扪及直径约1.0 cm的瘘口，确诊吻合口漏。于当天急诊行横结肠袢式造口转流粪便，经吻合口旁充分引流以及抗感染治疗2周后痊愈。

A组患者在拔除F管后有2例发生腹壁瘘口短暂的溢肠内容物现象，经换药后瘘口很快愈合，未发生结肠皮肤瘘。B组发生造口并发症9例，包括：造口旁感染2例(均为回肠袢式造口患者)，造口脱垂4例，造口回缩2例，造口旁疝1例(为横结肠袢式造口患者)。 造口并发症的发生率为25.7%(9/35)。B组患者均于术后3～6个月在保证造口远端肠管通畅，排除肿瘤复发和吻合口狭窄后行造口还纳术。还纳术并发症包括：肠梗阻1例(为回肠袢式造口患者)，伤口感染5例、切口疝2例(均为横结肠袢式造口患者)。还纳术并发症的发生率为22.9%(8/35)。

3 讨 论

直肠癌术后吻合口漏是一种灾难性的手术并发症，严重时可导致患者死亡[9]。TME因有效降低局部复发率，已成为目前直肠癌术中必须遵循的原则。但TME术后吻合口漏的发生率明显升高，有学者因此提出行TME者应常规作保护性(或失功性)横结肠或回肠造口术以预防术后吻合口漏[3]。然而，传统的保护性造口因下列因素一直以来备受争议：①有过度治疗的嫌疑；②具有一定的盲目性，其必要性缺乏严格的评价标准；③造口本身的诸多并发症；④肠造口给患者带来巨大的精神压力；⑤后期的造口还纳术使患者在肉体和经济上蒙受再次的痛苦和负担。为了取代传统的回肠或横结肠造口术，并为患者免除二次的造口还纳术，邱辉忠等[7，8]设计了一种经升结肠回肠置管造口术的方法。该方法是利用F管前端充水的球囊机械性的阻挡回肠未端，迫使来自球囊以上肠道内的液体和气体从F管前端的侧孔引出体外，使吻合口和吻合口近侧的结肠始终保持空虚无负荷状态，以保证吻合口的正常愈合。经初步的临床观察表明，该方法的肠内容转流效果等同于传统的肠造口术。

为了进一步评价经升结肠回肠置管造口和传统保护性造口在直肠癌择期开腹LAR术中的价值，作者开展了这项前瞻性的随机对照研究。历时5年，总共100例符合入选标准的患者被纳入本研究，并随机分为三组：A组行经升结肠回肠置管造口术；B组行传统的横结肠或末段回肠袢式造口术；C组不行保护性造口术。结果，术后发生吻合口漏者共5例，总的吻合口漏发生率为5.0%，其中A、B、C组的吻合口漏发生率分别为6.1%、5.7%和3.1%，经统计学分析，各组间的差异无统计学意义。68例行保护性造口患者(A+B组)和32例不行保护性造口患者(C组)术后吻合口漏的发生率分别为5.9%和3.1%，二者间的差异亦无统计学意义。这一研究结果支持目前国内外大多数学者的观点，即无论是否实施保护性造口，LAR术后患者吻合口漏的发生率基本相当，保护性造口并不能降低吻合口漏的发生[1，5，6，10]。可见，中下段直肠癌行LAR时不必常规作保护性造口来预防术后吻合口漏。

尽管如此，另外一个被公认的观点是：无论保护性造口能否降低吻合口漏的发生率，它都能够明确地减少吻合口漏所带来的危害，包括盆腔污染、败血症等，且患者无需再行二次的转流手术[1]。本研究的结果也支持这一观点。行保护性造口的A和B组中发生吻合口漏的4例患者表现的症状都较轻，没有明显的腹膜炎体征，其中2例仅经保守治疗即获痊愈，另外2例由于特殊原因分别再次行末段回肠袢式造口术和剖腹探查术后好转。而不行保护性造口的C组中发生吻合口漏的1例患者则出现明显的腹膜炎体征并伴高热，不得已急诊行横结肠袢式造口转流粪便。因此，为了避免因吻合口漏而导致的严重后果，作者认为对具有吻合口漏高危因素[11，12](如吻合口张力大，血运不良，切割圈不完整，漏气试验阳性等)的低位、超低位直肠癌前切除患者，特别是接受了新辅助治疗者，或是那些难以承受吻合口漏后果的全身情况弱、高龄的患者(ASA评分≥3分)，行保护性造口以进行暂时的粪便转流不失为明智的做法：①可以明显减轻发生吻合口漏后的腹腔和盆腔感染；②基本上无需因发生吻合口漏而再次手术；③即使术后发生吻合口漏，患者仍可照常进食而无需肠内肠外营养支持，减少费用。

保护性造口目前最常用的是袢式横结肠或回肠造口术，究竟哪一种更为适宜，各家观点也一直存有分歧[13]。大部分对照研究显示袢式横结肠造口术后的并发症率相对较高，主要包括造口脱垂、旁疝、伤口感染、还纳术后切口疝等。袢式回肠造口的主要缺点是造口高排便量、脱水以及术后肠梗阻风险。本项前瞻性研究的结果与文献报道相似。B组患者造口并发症的发生率为25.7%，后期造口还纳术并发症的发生率为22.9%。如此高发的造口相关并发症使保护性造口的价值大打折扣，严重影响患者的生活质量。有没有一种折衷的方法，既有效地转流粪便，保护吻合口，又避免传统肠造口的诸多弊端？本研究结果显示，经升结肠回肠置管造口术是一种理想的可供选择的方法。本研究中，A和B组术后吻合口漏的发生率分别为6.1%和5.7%，二者无统计学差异(P=0.649)。A组33例患者在拔除F管后仅2例发生腹壁瘘口短暂的溢肠内容物现象，经换药后瘘口很快愈合，未发生结肠皮肤瘘。与传统的保护性横结肠或回肠造口相比，经升结肠回肠置管造口最大的优点是：一般于术后9～10 d就可以一次性拔除管道，无需二次行造口还纳术[14]。但应注意加强护理，保持管道的通畅。

[参考文献]

[1] Marusch F, Koch A, Schmidt U, et al. Value of a protective stoma in low anterior resections for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2002, 45(9):1164-1171.

[2] Lefebure B, Tuech JJ, Bridoux V, et al. Evaluation of selective defunctioning stoma after low anterior resection for rectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis, 2008, 23(3):283-288.

[3] Poon RT, Chu KW, Ho JW, et al. Prospective evaluation of selective defunctioning stoma for low anterior resection with total mesorectal excision[J]. World J Surg, 1999, 23(5):463-467.

[4] Matthiessen P, Hallb??k O, Ruteg?rd J, et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial[J]. Ann Surg, 2007, 246(2):207-214.

[5] Machado M, Hallböök O, Goldman S, et al. Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer: a comparison between two hospitals with a different policy[J]. Dis Colon Rectum, 2002, 45(7):940-945.

[6] Kanellos I, Zacharakis E, Christoforidis E, et al. Low anterior resection without defunctioning stoma[J]. Tech Coloproctol, 2002, 6(3):153-156.

[7] 邱辉忠, 关竞红, 吴斌, 等. 经升结肠回肠置管造口预防术后吻合口漏[J]. 中华普通外科杂志, 2004, 19(10):637-638.

[8] 邱辉忠, 林国乐, 吴斌, 等. 回肠置管造口预防术后吻合口漏的临床观察-附91例报告[J]. 癌症进展, 2004, 2(6):423-425.

[9] Law WL, Choi HK, Lee YM, et al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy[J]. J Gastrointest Surg, 2007, 11(1):8-15.

[10] 傅佶泓, 陈卫, 杜鹏, 等. 保护性造口在低位直肠癌保肛手术中的作用[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2011, 5(4):421-425.

[11] Warschkow R, Steffen T, Thierbach J, et al. Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy. A retrospective study with bootstrap analysis[J]. Ann Surg Oncol, 2011, 18(10):2772-2282.

[12] 黄士勇, 孟荣贵, 张卫, 等. 直肠及乙状结肠癌术后吻合口瘘332例危险因素分析[J]. 中华普通科杂志, 2007, 22(7):547-548.

[13] 周皎琳, 邱辉忠, 林国乐. 结直肠吻合的预防性造口术----袢式横结肠造口与袢式回肠造口的比较[J]. 中国现代手术学杂志, 2011, 15(1):65-68.

[14] 安大立, 李志霞, 刘靖, 等. 老年人低位直肠癌前切除术后回肠置管造口与横结肠造口的对比研究[J]. 中华老年医学杂志, 2008, 27(5):349-351.