改良约束法配合镇静剂应用于ICU病人的效果观察

支淑华，郭慈娟，李艳梅

重症监护病房（ICU）病人病情危重，留置多种管路，病人常有意或无意地拔除治疗或监测管道，给治疗带来严重干扰，甚至造成病人及医护人员伤害、公物损害，故对危重病人合理有效的约束十分必要［1］。单独使用约束工具，部分约束未能起到保护性约束作用，甚至会给病人带来一定的损伤。为此，护理人员不断寻找有效的方法，减少护理不良事件。2010年11月—2011年4月我院ICU应用改良约束法配合镇静剂取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2010年4月—2010年10月住院的169例病人作为对照组，其中男90例，女79例；平均年龄59.9岁。将2010年11月—2011年4月住院的169例病人作为观察组，其中男86例，女83例；平均年龄61.9岁。两组病人年龄、性别、疾病比较差异无统计学意义（P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1 约束方法

1.2.1.1 对照组 采用常规约束法，即用普通约束带给予腕部、下肢及肩部约束，并观察局部皮肤情况。

1.2.1.2 观察组 采用改良约束法配合镇静剂，约束带加用丝绵做内衬。具体方法：①病人意识不清、肢体有活动能力时，选择手部约束（采用两层1cm的纸板用胶布间断固定于手掌、手指上，松紧适宜，手指略有一定的活动度，腕部用约束带固定于床沿上），必要时进行肢体约束，并给予镇静剂（生理盐水24mL加力月西30mg）持续泵入，根据Ramsay等［2］评分标准调整泵入速度，使Ramsay评分维持在3分～4分。对长期使用镇静剂的病人，镇静效果不明显时，加用胸部约束。②间断短暂约束与镇静：清醒病人睡眠时给予手部约束；医务人员进行特殊治疗操作时使用，如气管插管、深静脉置管时，予手部约束加力月西3 mg静脉注射。

1.2.2 不良事件登记 建立不良事件登记本，登记不良事件名称，发生日期、时间、原因，采取的措施及预防措施，上报组织。

1.2.3 观察指标 观察两组病人拔管例数、约束带滑脱例数、约束带相关并发症（皮肤损伤、血液循环不良、关节功能障碍）及公物损坏、医务人员伤害事件发生情况。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件包进行统计学分析，计数资料进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1～表3）

表1 两组各种管道拔脱情况比较 例

表2 两组约束具滑脱及约束具相关并发症比较 例

表3 两组公物损坏及医务人员伤害事件发生情况比较

3 讨论

ICU是危重病人集中救治的场所，实行封闭式管理，仪器报警声、长明灯、周围病人的呻吟声、抢救病人的紧张情景、死亡病人的刺激，使病人产生紧张、恐惧、烦躁、悲观等不良情绪；药物的不良反应，如有机磷农药中毒使用阿托品，使病人烦躁及气管插管带来的不适，导致病人不配合治疗和护理，造成病人自行拔管。另外，病人存在不同程度的意识障碍，意识障碍和病人自行拔管密切相关；格拉斯哥分值越高，自行拔管的风险越大［3］。据报道，ICU意外拔管率为3%～4%，再次插管率为31%～74%，意外拔管后需要重新置管的病人病死率达25%［4，5］。护理人员因数量相对不足、工作压力大，对常规约束病人观察不到位，对平时清醒合作的病人放松警惕，尤其是低年资护士缺乏经验，对导管脱落未作出正确风险评估。常规约束仅给予腕部、下肢及肩部约束，没有有效约束关键部位——手，病人为了摆脱约束及身体不适，使其约束具滑脱。医护人员为了防止约束具滑脱，束紧约束部位，造成病人皮肤损伤及不同程度的血液循环不良、肢体功能障碍；病人通过躯体移动，自行松散约束带、抬头等，用手抓住各种导管，造成意外拔管，损坏仪器和病床，抓伤、咬伤甚至踢伤医护人员。因此，约束肢体不能作为保证导管不脱落的硬性措施［6］。因医务人员担心镇静剂抑制病人自主呼吸，害怕使用镇静剂掩盖病情变化，医护人员对躁动病人未及时有效使用镇静剂，上述诸多因素均能导致不良事件的发生。通过对不良事件发生的原因进行分析，在全面评估意识状态、肢体活动能力及约束部位的皮肤、末梢循环情况的前提下，选择合适的约束具和时间，加强医护沟通，对病人实施改良约束法配合应用镇静剂。采用两层1cm的纸板用胶布间断固定于手掌、手指上，松紧适宜，手指略有一定的活动度，但无抓取物品的能力，腕部再用改良约束带固定于床沿上，在约束过程中密切观察约束部位的皮肤、末梢血循环情况（根据手部水肿程度、末梢血液循环情况分为轻度、中度、重度），并做好生活护理及基础护理。对于约束部位水肿者，用软枕抬高肢体，促进血液回流，对于极度烦躁、有坠床或管道脱落危险的病人给予约束四肢，必要时加胸带约束，加强医护沟通，遵医嘱适当使用镇静剂力月西。力月西属于苯二氮艹卓类药物，能够作用于人类大脑细胞的苯二氮艹卓类受体，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘等作用，同时还具有刺激性小、作用时间短、疗效强，对循环和呼吸抑制轻微等特点。使用镇静剂过程中，应注意保持气道通畅，加强生命体征监测，每日唤醒，使Ramsay评分维持在3分～4分。同时注意镇静效果的评估、循环功能监测、呼吸道的管理及监测、肢体功能锻炼，加强基础护理和安全护理，用药护理和每日唤醒等措施［7］，既保证镇静目标，又确保用药安全，减少并发症的发生。

4 小结

通过对ICU病人实施改良约束法配合镇静剂明显减少了不良事件的发生，缓解了护理人员工作的心理压力，增加了工作积极性和成就感。

［1］李敏.自制约束手套预防重症监护室病人意外拔管的应用研究［J］.全科护理，2012，10（4B）：968－969.

［2］Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalone－alphadolone［J］.Br Med J，1974，2：656－659.

［3］Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk assessment tool for deliberate self－extubation in intensive care patients［J］.Intensive Care Med，2004，30：1348－1353.

［4］夏春红，李峥.ICU护士身体约束知识、态度、行为的调查分析［J］.中华护理杂志，2008，43（6）：568－570.

［5］潘夏蓁，方西敏，包向燕，等.身体约束在ICU的应用研究［J］.中华护理杂志，2011，46（10）：1031－1033.

［6］宋瑰琦，秦玉荣，方进，等.重症监护病房患者非计划拔管相关性因素分析［J］.上海护理，2008，8（5）：40－41.

［7］贾巍，陆翠玲.ICU机械通气患者应用镇静治疗的安全护理［J］.护理学杂志，2010，25（7）：27－28.