超声对甲状腺微小乳头状癌与微小结节性甲状腺肿的鉴别

张志春

江苏省东台市中医院超声科，江苏 东台 224200

临床上甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指肿瘤最大径≤1.0 cm的乳头状甲状腺癌[1]。临床上微小结节性甲状腺肿（thyroid micronodular goiter，MNG）十分常见，与PTMC常并存，两者在声像图上易混淆、误诊[2]。为提高超声鉴别诊断PTMC与MNG的水平，现将经手术病理证实的38例PTMC和44例MNG声像图特征进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2011年1月—2013年3月在我院行超声检查并经手术病理证实的PTMC患者38例共45个结节，MNG患者44例共91个结节。女性64例、男性18例；年龄21～75岁，平均43岁。

1.2 仪器和方法

采用PHILIPS公司HG11XE及TOSHIBA公司HL1716彩色超声诊断仪，探头频率7～12 MHz。患者仰卧位，暴露颈部，对结节行多切面高频二维检查及彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI），同时行颈部淋巴结扫查。

1.3 结节内容分析

结节分析内容及标准：①将结节任意切面前后径≥横径定为纵横比≥1；②钙化类型：将钙化分为微钙化（≤2 mm）、粗钙化（＞2 mm），微钙化并粗钙化均列入微钙化（郑静等[3]认为，微钙化并粗钙化结节发生恶性的风险更高）；③血流依据Rago推荐方法分3种类型[4]：Ⅰ型无血流，Ⅱ型边缘为主血流，Ⅲ型中心为主血流；④颈部转移性淋巴结：为无淋巴门或偏心淋巴门的肿大淋巴结。

1.4 统计学处理

统计方法采用SPSS 17.0软件包，两组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

本组PTMC患者38例共45个结节，单发22例，多发16例（其中合并MNG14例、合并腺瘤2例）。44例MNG共91个结节，单发15例，多发29例（MNG13例、合并腺瘤2例、合并PTMC14例）。PTMC最大径0.58～1.0 cm，平均0.79 cm。MNG最大径0.5～1.0cm，平均0.77 cm。误诊结节13个（9.56%）。

2.2 PTMC与MNG声像特征比较

PTMC与MNG声像特征比较见表1。

2.3 PTMC淋巴结转移情况

38例PTMC中，12例病理发现颈淋巴结转移（其中超声发现10例），8例血流较丰富，9例直径＞0.8 cm，2例位于峡部（本组共有3例PTMC位于峡部）。

表1 PTMC与MNG声像特征比较

3 讨论

3.1 结节内部及水平回声

有研究认为实性低回声是诊断PTMC的重要因素之一[5]。其病理基础是甲状腺乳头状癌细胞大而重叠，间质成分少，很少形成强烈反射面；且PTMC体积小，呈惰性病程特点，不易发生囊变。本组45个PTMC中实性和低回声结节分别占86.7%（39/45）和88.9%（40/45）。MNG是甲状腺肿晚期表现，由过度增生的结节和过度复旧构成的潴留性结节组成，结节切面可见出血、坏死、囊变、纤维间质及胶质贮积[6]，因此声像图多表现为等、高回声，并呈网络状及囊性变。本组MNG中等高回声和网络状、囊变结节分别占72.5%（66/91）和79.1%（72/91）。故实性低回声结节常见于PTMC（图1），而等高回声网络状、囊变结节常见于MNG（图2）。

因PTMC与MNG结节内的病理组织不同，其组织硬软度也相应不同。PTMC组织以实质乳头占多数并间有沙粒体，硬度增加；MNG以滤泡充满胶质为主，质地较软。本研究如能采用高频二维结合超声弹性成像技术，通过组织硬软度不同可提高结节的鉴别诊断符合率。

图1 位于峡部的PTMC超声表现实性低回声，圆形，微钙化，边界模糊

3.2 结节纵横比及微钙化

本组结节形态多规则。恶性肿瘤呈浸润性突破性生长，多呈圆形；良性结节呈膨胀性生长，多呈椭圆形。Moon等[7]通过对纵横比≥1的结节分析，认为纵横比≥1在PTMC诊断中有重要价值，其诊断的灵敏度为68%，阴性预测值为87.7%。本组45个PTMC和91个MNG结节中，纵横比≥1分别为68.9%（31/45）和9.9%（9/91），提示纵横比≥1有助于PTMC的诊断。微钙化是诊断甲状腺癌最可靠的征象之一[3,8]。微钙化的病理基础是沙粒体，其提示甲状腺恶性肿瘤的灵敏度为29%～59%，特异度为96.77%，尤其多见于乳头状甲状腺癌中。本组资料微钙化在PTMC和MNG中分别占40.0%（18/45）和5.5%（5/91），具有显著性差异。微钙化提示PTMC诊断（图1）。微钙化须与MNG的浓缩胶质相鉴别，超声表现为强回声光点后伴“彗尾征”。

图2 MNG超声表现内呈网络状及囊变相间等回声，椭圆，边界清

3.3 结节数目及血流信号

本组PTMC多占据一侧叶甲状腺，而MNG多为弥漫性甲状腺肿的晚期表现，表现为整个甲状腺弥散性多发结节；PTMC与MNG可相互重叠及并发。本组多发性MNG和多发性PTMC分别占83.5%（76/91）和51.1%（23/45）。表明MNG和PTMC均可多发，但多发MNG较多发PTMC更常见。恶性肿瘤因血管生成因子的刺激，不断增加血管数量[4]，因此 PTMC具有较丰富的内部血供。本组PTMC以Ⅲ型血流信号为主，且血管粗细不一，走行成角（图3）；而良性肿块血供主要来源于已存宿主的血供，MNG主要显示周边血流，以Ⅱ型血流信号为主，血管走行自然，粗细较均一（图4）。这与甲状腺良恶性病变血流特点一致[4]。

PTMC体积微小，部分结节内血供不丰富，甚至无血流，CDFI上难以与内部几乎无血流MNG鉴别。高频超声结合eFlow显像技术，则能敏感检测甲状腺恶性结节内的低速、细小血流，并能反映微小血管的异常形态与走行[9]，从而进一步提高甲状腺PTMC结节的检出率。

图3 PTMC彩色多普勒成像表现实性低回声，内部血流，粗细不一，走行成角

图4 MNG彩色多普勒成像表现部分囊变等回声，周边血流，血管走行自然，粗细较均

3.4 颈部淋巴结扫查及结节边界

PTMC易较早出现颈部淋巴结转移，有些患者颈部淋巴结转移、肿大是PTMC的唯一症状。本组PTMC病例中，2例患者因颈部甲状腺外发现肿块进行超声检查，提示肿块是肿大淋巴结，在甲状腺内扫查到原发PTMC结节。本研究发现，位于甲状腺峡部及血供较丰富的较大PTMC（＞0.8 cm）结节，颈部转移性淋巴结的超声检出率增高。笔者认为，对位于一侧叶甲状腺单发实性低回声伴微钙化或纵横比≥1及瘤内血流结节，同时检出颈部无淋巴门或偏心淋巴门的肿大淋巴结，应提示PTMC可能（图1、3）。PTMC和MNG边界模糊者分别占37.8%（17/45）和6.6%（6/91），两者比较有显著差异。边界模糊提示PTMC诊断。本组误诊结节13个（9.56%），因结节体积微小，PTMC和MNG多表现清晰边界，结节形态规则，细小血流显像不佳，这是两者易混淆及误诊的主要原因。

4 结语

在PTMC与MNG的鉴别中，逐项对比分析PTMC与MNG的超声特征，对大多数PTMC与MNG能作出鉴别。本研究仍有一些不足之处，在今后工作中需增加样本量，并结合超声新技术，为临床选择治疗方案提供重要依据。

[1]周永昌,郭万学.超声医学 [M].6版.北京:人民军医出版社,2012:270-274.

[2]罗华友,钟鸣,田衍,等.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌32例临床分析 [J].实用癌症杂志,2011,26(6):606-607.

[3]郑静,徐金峰,李华峰,等.不同类型钙化与甲状腺癌的相关性再认识[J].中国超声医学杂志,2013,29(5):389-391.

[4]王勇,周纯武,邹霜梅,等.甲状腺微小乳头状癌的超声诊断和病理对照研究 [J].中国超声医学杂志,2008,24(10):884-887.

[5]张一休,李建初.甲状腺微小癌灰阶超声诊断的Logistic回归模型 [J].中国超声医学杂志,2011,27(12):7-9.

[6]李玉林.病理学 [M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:287-288.

[7]MOON H J,KWAK J Y,KIM E K,et al.A taller-than wide shape in thyroid nodules in transverse and longitudinal ultrasonographic planes and the prediction of malignancy [J].Thyroid,2011,21(11):1249-1253.

[8]JUN P,CHOW L C,JEFFREY R B.The sonographic features of papillary thyroid carcinomas:pictorial essay [J].Ultrasound Q,2005,21(1):39-45.

[9]郑敏娟,陈定章,赵永锋,等.eFlow成像评价微小血管及其异型性鉴别甲状腺结节良恶性 [J].中国超声医学杂志,2013,29(2):97-99.