胃充盈声学造影在诊断先天性肥厚性幽门狭窄中的应用

马穗红MA Suihong

柳建华1LIU Jianhua

马晓梅2MA Xiaomei

罗环千3LUO Huanqian萧淑宜1XIAO Shuyi

区文财1OU Wencai

胃充盈声学造影在诊断先天性肥厚性幽门狭窄中的应用

马穗红1MA Suihong

柳建华1LIU Jianhua

马晓梅2MA Xiaomei

罗环千3LUO Huanqian萧淑宜1XIAO Shuyi

区文财1OU Wencai

目的探讨胃充盈声学造影在诊断先天性肥厚性幽门狭窄中的意义。资料与方法44例先天性肥厚性幽门狭窄患儿行胃肠充盈声学造影检查，测量幽门管内径及幽门管前后壁的各黏膜层厚度，观察造影剂在幽门管腔缝隙间的流动情况。结果在声学造影剂衬托下，可以更清晰地显示胃壁及幽门管黏膜的细致结构，可见幽门管中段肌层最厚，黏膜层靠近胃窦部水肿增厚更明显；测得幽门管内径平均为（1.95±0.35）mm；造影剂通过幽门管的首次时间：16例在5 min内，19例5～10 min，9例观察20 min仍未见明显通过；在20 min的观察期内，13例造影剂通过幽门管5次以上，22例1～5次，9例未见明显通过。结论胃内充盈声学造影检查可以清晰细致地观察幽门管的结构特征和胃内液体通过幽门管的流体动力学表现，对手术治疗和疗效评价具有重要指导意义。

幽门狭窄，肥厚性；先天畸形；超声检查，多普勒，彩色；造影剂；儿童

先天性肥厚性幽门狭窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis, CHPS）是婴幼儿常见的先天性消化系统疾病，在我国发病率约为0.3%～1.0%[1]，早期诊断、早期治疗，预后良好。近年来，随着超声技术的发展及超声检查的普及，越来越多的CHPS患儿以超声检查作为首要筛选手段，甚至可以单独凭借超声检查作出诊断[2,3]。目前多以水作为无回声型造影剂，较难清晰地显示幽门管各黏膜层的细微层次结构，同时难以观察造影剂通过幽门管的时间及幽门管的开放状态。目前国内尚无关于应用有回声型胃肠超声造影剂诊断CHPS的报道。本研究通过注入胃充盈声学造影剂，观察胃腔、幽门管及十二指肠球部组织结构显像及动力学改变，探讨胃充盈超声造影在CHPS诊断及治疗中的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006-08～2011-05广州市第一人民医院新生儿科经超声检查及X线造影检查确诊的44例CHPS患儿，均符合CHPS的诊断标准[4]，临床均出现呕吐、胃型和胃蠕动波、右上腹扪及幽门橄榄的典型表现，并排除幽门痉挛、食管裂孔疝等引起呕吐的患儿。其中男39例，女5例；年龄14～85 d，体重2.2～6.5 kg。以50例各项生命体征均正常且无临床症状的婴儿作为对照组，其中男27例，女23例；年龄20～88 d，体重4.2～10.8 kg。两组受检婴儿家属均对本研究知情同意，并经广州市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 仪器及胃充盈造影剂 采用GE Logiq 7彩色多普勒超声诊断仪，中心频率7～10 MHz。胃充盈声学造影剂（心璋牌胃窗声学造影剂，杭州胡庆余堂医药技术有限公司，48 g/袋）为高粉状回声型造影剂，加入温水搅拌均匀，调制成混悬液，婴幼儿的配置比例约为1∶3，即10 mg声学造影粉剂加入30 ml温水。由于CHPS患儿消化吸收功能紊乱，因此不能简单地由月龄决定剂量。建议根据患儿体重调整使用剂量，体重＜5 kg的患儿使用30 ml造影剂悬浮液，5～7 kg使用60 ml造影剂悬浮液，8～10 kg使用90 ml造影剂悬浮液。

1.3 检查方法 患儿禁食4 h，插入胃管，经水合氯醛镇静。先在空腹状态下观察胃腔、胃壁及胃蠕动情况，然后经胃管向胃内注入胃充盈造影剂。患儿取右侧卧位，使造影剂充盈胃窦及幽门管，在造影剂衬托下，黏膜表面回声明显增强，胃壁及幽门管黏膜的分层结构清晰可见，藉此可以在幽门管的长轴切面上测量幽门管前后壁的肌层厚度、黏膜总厚度及单侧黏膜肌层厚度，还可以观察造影剂在幽门管腔缝隙间的流动情况，测得幽门管内径。在幽门管的长轴切面上将幽门管分为前后两侧壁，并将其约等分成3段，分别为近胃窦部段（简称近胃段）、中间段（简称中段）、近十二指肠球部段（简称近球段），与对照组比较幽门管前后壁近胃段、中段及近球段的肌层厚度、黏膜总厚度及黏膜肌层的差异。单侧黏膜总厚度指低回声肌层的内缘至黏膜面高回声界面的距离，包括黏膜下层和黏膜层。单侧黏膜肌层为黏膜层内的低回声肌层组织厚度。幽门管内径为幽门管开放时管腔内黏膜高回声界面之间的无回声区的前后径。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件，CHPS组与对照组幽门管各层肌层厚度、黏膜总厚度及黏膜肌层比较采用成组t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 幽门管各层超声测量值 在胃充盈声学造影下观察幽门管的黏膜各层，与对照组比较，CHPS组幽门管前后壁近胃段、中段及近球段肌层厚度、黏膜总厚度及黏膜肌层差异均有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01），见表1。在声学造影下可见幽门管肌层和黏膜各层明显增厚，幽门管中段肌层最厚，黏膜层靠近胃窦部水肿增厚更明显（图1A）。其中前壁幽门肌层厚度约3.7～6.8 mm，平均（4.58±0.82）mm；后壁幽门肌层厚度3.5～6.6 mm，平均（4.52±0.72）mm。前壁黏膜总厚度约1.8～2.7 mm，平均（2.23±0.35）mm；后壁黏膜总厚度范围1.6～2.5 mm，平均（2.20±0.28）mm。前壁黏膜肌层厚度约1.0～1.5 mm，平均（1.22±0.18）mm；后壁黏膜肌层厚度约0.8～1.3 mm，平均（1.20±0.10）mm。由此可见，幽门管前壁肌层、黏膜总厚度及黏膜肌层各层的增厚程度较后壁各层增厚更明显。

表1 CHPS组与对照组幽门管各层超声测量参数比较（mm）

2.2 造影剂通过幽门管的时间及次数 通过注入胃肠充盈造影剂，观察造影剂在幽门管腔缝隙间的流动（图1B）。44例CHPS患儿中，16例造影剂的首次通过时间在5 min内，19例5～10 min，9例观察20 min仍未见明显造影剂通过。在20 min的观察期内，13例通过幽门管5次以上，22例1～5次，9例未见明显造影剂通过。在胃肠充盈造影下可以测得幽门管内径约为1.2～2.4 mm，平均（1.95±0.35）mm。

图1 患儿男，62 d，CHPS。A.胃充盈声学造影下幽门管黏膜各层回声间差异逐渐增强，可以更清晰地辨别浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层结构；B.注入声学造影剂后约5 min，管腔间可见造影剂通过，幽门管呈缝隙状开放，十二指肠球部显影

3 讨论

随着近年超声检查对CHPS的研究逐渐增多，其应用价值已经得到普遍认可[5]。然而，既往研究中超声检查及诊断多依赖水作为无回声型胃充盈造影剂[6]，而以水作为造影剂较难清晰地显示幽门管各黏膜层的细微层次结构，同时难以计算造影剂首次通过幽门管的时间以及在设定时间内的通过次数。将有回声型胃充盈声学造影剂用于诊断CHPS，目前国内鲜有报道。胃充盈造影剂分为无回声型及有回声型，有回声型声学造影剂充盈胃肠道后可以形成均匀分布的较强回声界面，类似实质性组织回声，以减少甚至消除胃道内气体及黏液的干扰，使胃肠道形成最佳声学界面，不产生后方增强效应，也不导致后方声衰减，从而提高受检部位的声像清晰度，增强了分辨力。因此，有回声型声学造影剂对胃肠道病变的显示及诊断更具有价值[7,8]。

本研究结果发现，运用有回声型胃充盈声学造影剂检查CHPS患儿的幽门管时，可以更为清晰地显示黏膜各分层的细致结构，便于观察和测量。当在胃腔内注入造影剂后，可以清楚地看到造影剂在胃腔中流动的轨迹，可见造影剂在近胃窦部的肥厚狭窄的幽门管口处产生涡流，并可见胃蠕动波过后幽门管收缩引起的幽门管反流情况。胃充盈造影剂通过幽门管的形式有敞开式开放及缝隙状开放两种，正常幽门呈门样结构，液体通过幽门时呈敞开式门样开放；CHPS患儿的开放形式则以缝隙状开放为主，少见或偶见呈敞开式开放[9]。当幽门管开放内径较大时，可见造影剂在幽门管腔间快速流动，此时观察幽门管内径更为直观、可靠，同时还可以计算在特定时段内造影剂通过幽门管的次数。当管腔过度狭窄时，造影剂通过较少，则显示不佳。部分还可见在隆起或皱褶的黏膜底部腔隙中快速流动。随着造影剂微颗粒的叠加，使黏膜各层回声间的差异逐渐增强，可以更清晰地辨别浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层结构。

本研究得到的幽门管前后壁肌层厚度、黏膜总厚度及黏膜肌层厚度的测量值，对于临床手术切开治疗CHPS有重要指导意义[10]，尤其是在内镜下幽门管括约肌切开术中，其手术方法为在内镜直视下从幽门管的远端（近球侧）开始向胃窦侧进行电切幽门管前壁和后壁肥厚的环形肌，以达到缓解和松弛幽门管的目的[11]。既要达到良好的治疗效果，又要避免手术穿孔等严重并发症，如何决定电凝刀对幽门管壁层的切开深度至关重要，而胃肠充盈超声造影检查中提供的测量数据具有直接指导作用，根据术前超声检查测量结果推算手术切开深度应小于黏膜总厚度与幽门肌层厚度之和。另外，本研究计算得出的造影剂首次通过幽门管的时间及在规定时间内的通过次数，可以进一步评估幽门管狭窄的程度。通过内镜下幽门管括约肌切开术中观察幽门管的狭窄程度，与胃充盈超声造影检查中计算得出的造影剂首次通过幽门管的时间及在规定时间内的通过次数的相关性发现，首次通过幽门管的时间越短、在规定时间内通过幽门管的次数越多，患儿幽门管的狭窄程度越低；反之则狭窄程度越高。

因此，在超声检查诊断CHPS时应用胃充盈声学造影剂，可以直观地显示胃内容物在胃腔和幽门管中的流动模式和通过情况，还可以更为细致地观察和测量幽门管的内径及各层结构的厚度，与常规超声检查相比具有显著优势，对手术治疗具有参考价值，尤其在内镜下幽门括约肌切开术中具有重要的临床指导意义，值得推广。

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（责任编辑 张春辉）

Applications of Stomach Full Acoustic Imaging in the Diagnosis of Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis

PurposeTo explore the significance of stomach full acoustic imaging in the diagnosis of congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS).Materials andMethods44 cases of CHPS children underwent gastrointestinal filling acoustic contrast imaging, diameter and mucous layer thickness of the front and rear walls of the pyloric tube were measured, the contrast agent flow between the pyloric lumen gaps was observed.ResultsWith the backdrop of the ultrasound contrast agent, delicate structure of the stomach and pyloric mucosa could be more clearly observed, it was shown that muscular layer in the middle of pyloric tube was thickest and mucosal layer edema and thickening was more obvious near the antrum; internal diameter of pyloric tube was (1.95±0.35) mm; first pass time of the contrast agent through the pyloric tube: within 5 min in 16 cases, 5-10 min in 19 cases, while clear pass through still could not be observed by 20 minutes in 9 cases; during the 20 minutes observation, contrast agent passed through the pyloric tube for 5 times or more in 13 cases, 1 to 5 times in 22 cases, while 9 cases showed no obvious pass.ConclusionStomach full acoustic imaging enables clearly and detailed observation of the structural characteristics of the pyloric tube and hydrodynamic manifestation of the stomach liquid when passing through the tube, thus is significantly important for surgical treatment and efficacy evaluation.

Pyloric stenosis, hypertrophic; Congenital abnormalities; Ultrasonography, Doppler, color; Contrast media; Child

1. 广州市第一人民医院超声科 广东广州510180

2. 深圳市宝安区西乡人民医院超声科 广东深圳 518102

3. 东莞市人民医院超声科 广东东莞523059

柳建华

Department of Ultrasound, Guangzhou First People's Hospital, Guangzhou 510180, China Address Correspondence to: LIU Jianhua

E-mail: jhliu666666@sina.com

广州市科技计划项目（2009Z1-E381）。

R537.6；R445.1

2013-01-26

修回日期：2013-09-16

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第10期：758-760，764

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(10): 758-760, 764

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.10.011