膝关节交叉韧带损伤

1 范 围

本《指南》规定了膝关节交叉韧带损伤的诊断、辨证和治疗。

本《指南》适用于膝关节交叉韧带损伤的诊断和治疗。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本《指南》。

膝关节后交叉韧带损伤（posterior cruciate ligament of knee joint injury）。

膝关节前交叉韧带损伤多系强力过伸或过度外展的结果。这类损伤多系复合伤，可同时发生膝胫侧副韧带、关节囊等损伤。在非负重下强力过伸可发生单纯前交叉韧带损伤。膝关节过屈也可发生前交叉韧带损伤。膝关节后交叉韧带损伤远比前交叉韧带损伤少见，二者之比约为1﹕10。当膝关节过伸或暴力使膝关节处于过伸位，造成前交叉韧带的损伤时，如果暴力继续作用或很剧烈，则可造成后关节囊和后交叉韧带的牵拉和破裂。前后方向上的暴力作用于股骨或胫骨，根据胫骨移位的方向，可导致前或后交叉韧带的损伤。

3 诊 断

3.1 诊断要点

3.1.1 症状体征

3.1.1.1 前交叉韧带损伤 多由过伸暴力所致，外伤时患者可感觉膝关节内有撕裂声，随即膝关节疼痛无力，关节迅速肿胀，活动受限制。可见关节周围皮下瘀斑。检查可见膝前抽屉试验阳性（少数患者因急性损伤疼痛，股四头肌保护性痉挛，前抽屉试验可呈阴性，麻醉下检查比较准确）。

3.1.1.2 后交叉韧带损伤 在膝关节过伸状态下，胫骨上端受到了由前向后或后旋暴力的作用所致。检查腘窝部肿胀、压痛，后抽屉试验阳性（有时需麻醉后检查才出现阳性），胫骨结节塌陷征阳性。

3.1.2 特殊检查

3.1.2.1 抽屉试验：患者仰卧于检查台上，屈髋45°，屈膝90°，将足放在检查台面上。检查者坐于患者的足背部使其稳定，双手放于膝后以感觉腘绳肌的松弛度。

前抽屉试验：是评定前交叉韧带完整性的标准检查。检查者双手固定胫骨上端，向前轻轻牵拉感觉是否有抵抗感。如果没有抵抗，说明前交叉韧带断裂。

后抽屉试验：是评定后交叉韧带完整性的标准检查。检查者对胫骨施加向后的力量，如果没有抵抗感，说明后交叉韧带断裂。

3.1.2.2 Lachman 试验 检查时，首先使患者仰卧于检查台上，患肢位于检查者一侧。患肢稍外旋， 膝关节处于完全伸直至屈曲30°之间。检查者用一只手稳定股骨，并在胫骨近端后部稳定加压，将其向上抬起，尽量使其向前移位。如果有明显松动，或者检查者感觉没有抵抗感，即为阳性，说明前交叉韧带断裂；将胫骨向后推，可以检查后交叉韧带损伤情况。

3.1.2.3 胫骨结节塌陷征 当后交叉韧带断裂时，患者仰卧位，膝关节和髋关节均屈曲90°，胫骨结节可表现出后坠，甚至比髌骨位置低，即为塌陷征阳性，说明后交叉韧带断裂。

3.1.3 影像检查

3.1.3.1 X线检查 一般情况下X线片无异常征象，应行应力位片检查。如伴有撕脱性骨折，X线平片可以显示因韧带牵拉而造成的撕脱骨折块，多出现于胫骨端止点。前后应力位像在屈膝90°位摄片，以股骨髁后缘的切线为基线，测量胫骨前后移位程度，需要与检测对比。

3.1.3.2 MRI检查 MRI是进行交叉韧带成像的无创性的有效检查方法，对韧带损伤评估的准确率已达95%。观察韧带的形状、信号以及连续性的变化可进行诊断和鉴别诊断。

3.1.4 关节镜探查 关节镜检查可以动态了解交叉韧带情况，并可用探钩牵拉测试韧带的张力，判断韧带表面的滑膜有无出血等。诊断准确率达100%。

3.2 分 类 参考美国医学会运动医学委员会出版的《运动损伤的标准命名法》（Standard Nomenclature of Athletic Injuries），将韧带损伤按严重程度分为三度。韧带的Ⅰ度损伤定义为有少量韧带纤维的撕裂，伴局部压痛，但无关节不稳；Ⅱ度损伤有更多韧带纤维的断裂，并伴有更重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节不稳；Ⅲ度损伤为韧带的完全破裂，并因此产生显著的关节不稳。Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度损伤常分别被称为轻、中和重度损伤。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 膝关节半月板损伤 膝关节半月板损伤和交叉韧带损伤在受伤姿势及早期临床表现可以相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断。受伤急性期过后，膝关节半月板损伤出现负重时疼痛，活动伴弹响、交锁，而交叉韧带损伤则表现为快速行走、旋转时不稳，抽屉试验、Lachman试验阳性。两者借MRI等检查可以鉴别。

3.3.2 膝关节侧副韧带损伤 膝关节侧副韧带损伤时多曾受到明显的侧翻应力，出现膝关节两侧肿胀、瘀斑，压痛明显，行内、外翻应力试验为阳性，抽屉试验及Lachman试验为阴性，通过详细询问病史、体格检查及影像检查可以鉴别诊断。

4 辨 证

4.1 瘀血留滞证 伤后膝关节肿胀严重，疼痛剧烈，皮下瘀斑，膝关节松弛，屈伸活动障碍。

4.2 湿阻筋络证 伤后日久，反复肿胀，时轻时重，重坠酸胀，屈伸不利。舌淡胖，苔白滑，脉沉弦。

4.3 筋脉失养证 伤后迁延，肿胀未消，膝部酸痛，喜揉按，肌肉萎缩，膝软无力。

5 治 疗

5.1 治疗原则 前交叉韧带Ⅰ度损伤的治疗仅为对症治疗，患者通常在几天后可以恢复全部的活动。Ⅱ度损伤需要支具保护，受限活动。韧带完全破裂的Ⅲ度损伤，建议手术修复。后交叉韧带损伤应尽量采取非手术疗法治疗。

5.2 非手术治疗

5.2.1 固定制动 对Ⅱ度损伤和部分Ⅲ度韧带损伤的患者可采用伸直位固定制动6周，以保障韧带及时愈合。同时避免二次损伤。

5.2.2 药物治疗

5.2.2.1 中药内治

5.2.2.1.1 瘀血留滞证 治法：活血化瘀，消肿止痛。主方：桃红四物汤（《医垒元戎》）加减。常用药：桃仁、红花、赤芍、生地黄、当归、川芎等。

5.2.2.1.2 湿阻筋络证 治法：祛湿除风，通利筋络。主方：薏苡仁汤（《奇效良方》）等加减。常用药：薏苡仁、瓜蒌仁、牡丹皮、桃仁、白芍等。

5.2.2.1.3 筋脉失养证 治法：养血柔筋，通利筋络。主方：壮筋养血汤（《伤科补要》）加减。常用药：当归、白芍、川芎、川续断、红花、生地黄、牛膝、牡丹皮、杜仲等。

5.2.2.2 中药外治 早期局部瘀肿明显，可予活血化瘀药物外敷；中后期关节屈伸不利，可予通筋活络中药煎水熏洗。

5.2.2.3 中成药 抗骨增生胶囊：适用于筋脉失养证。复方南星止痛膏：适用于湿阻筋络证。红药贴膏（气雾剂）：适用于瘀血阻滞证。

5.2.3 针刺治疗 取膝阳关、犊鼻（斜刺1寸）、血海（直刺1寸）、阳陵泉（1.5寸）、阴陵泉（直刺1.5寸）、曲泉（直刺1寸）、梁丘（直刺1寸）、足三里（1.5寸）、阿是穴（直刺1～1.5寸）等穴。用毫针直刺，行泻法。每日治疗1次。

5.2.4 手法按摩 以法为主，配合一指弹手法，点按阳陵泉等穴位。1个疗程后指导患者逐渐开始股四头肌锻炼。

5.3 手术治疗

5.3.1 膝关节前交叉韧带损伤 前交叉韧带重建移植物首选自体半腱肌及股薄肌腱或者髌腱中1/3，其次选用异体胫前肌腱或者髌腱，供体有障碍者可与考虑人工韧带。手术方式根据患者具体情况做单束或者双束重建。

5.3.2 膝关节后交叉韧带损伤 后交叉韧带重建分为经胫骨方式（transtibia）和胫骨端镶嵌方式（inlay）。术者根据自己的理解及手术水平决定具体方案。如果有可能，最好保留患者自己的韧带。

5.4 功能锻炼 在伤后各期内均需注意股四头肌的锻炼。早期以踝关节背伸及环转、直腿抬高为主，后期可以进行单足站立、蹲马步等锻炼。同时进行屈伸功能锻炼，按固定及术后要求时间进行锻炼，必要时需在麻醉下协助进行屈伸锻炼。