滥用 靶向药

余文岳

“我就奇怪了，怎么一个基因突变检测为阳性的肺癌患者，吃靶向药没有效果呢？”

广东省人民医院副院长吴一龙对《21CBR》记者回忆起一个故事：如果不是发现及时，一个叫做王军的肺癌病人，可能会因为检测报告被掉包而误服靶向药，从而贻误治疗时机。

如果没有基因突变，靶向药物对癌细胞发挥作用的机会微乎其微。吴一龙打电话询问为王军做基因检测的第三方机构，对方回应：曾为该病人进行的基因突变检测结果是阴性。

吴一龙让王军在医院重新做检查，证明确实如此。“我们怀疑是不是中间出了问题。因为样本往往是通过中间机构（从医院）送到检测机构的。”吴一龙摊开两手，“这简直就是拿生命开玩笑。”

一位不愿具名的基因检测公司员工，对《21CBR》记者证实了这种怀疑。“某些基因检测公司做假报告，在医生和靶向药物销售人员的影响下人为提高阳性比例。更恶劣的是，有的根本没有做检测，数据完全是假的。”

基因检测，只是靶向药物治疗的一个小环节，一个判断病人是否适合用药的准入门槛。检验显示的阳性比率越高，意味着被出售的靶向药物越多。在《21CBR》记者的采访中，类似的故事时有出现。

实际上，在抗癌市场上迅速壮大的靶向药物，于中国的肿瘤治疗史上发展了不到10年，在临床应用上至今仍存在诸多未知空间。对于缺乏临床治疗专业认知的患者来说，靶向药物可能是“神药”，又可能是徒耗金钱的无效药，乃至变成“毒药”——尤其当商业的利益，或者技术的无知凌驾于医疗的道德操守上时。

检测之乱

“你的化疗方案有点过激了。你听说过靶向药物没有？它只杀死癌细胞而不杀死正常细胞。如果再配合中药调理，你会舒服很多。”在广东某省级中医医院肿瘤科，一个主任医生对李芳这样说。

李芳是一位退休的职高老师，2011年11月被确诊为非小细胞肺癌，腺癌，4期（晚期）。之前，她只能趴在茶几上睡觉。肿瘤已经压迫了她的气管，如果她稍微卧倒，就会感到窒息，无法透气，不得不坐起来。

化疗的副作用也在折磨这个不幸的肺癌患者。在做了2期化疗后，她的头发基本脱光，经常性的呕吐导致了食管反流。

李芳耐受不住，于是到这家中医院寻求帮助。这个主任医生给她推荐了易瑞沙，“你会发现这更管用，痛苦更少。”然而这位主任医生没有告之这种治疗的必要前提：基因突变。

同样的情形，在美国，美国食品药品监督管理委员会（FDA）规定，医生开具靶向药物处方前必须为患者做基因检测，但在中国却没有强制、普遍的要求。

靶向药物是根据“靶点”精准攻击癌细胞的药物，而这种靶点是肿瘤细胞特有的、基因所决定的特征性位点。目前较为常用的肺癌靶向药如易瑞沙和特罗凯，其靶点为EGFR（表皮生长因子）。对于大多数非小细胞肺癌患者，只有基因中存在EGFR突变，才能形成靶向药物攻击的“靶点”。

没有做检测的李芳不知道，她并没有产生EGFR基因突变，却认为真正的曙光出现了。因为医生告知：“靶向药物将是灵丹妙药，即使无法消灭癌症，也能更好地提高生活质量。”李芳放弃了化疗，转而以靶向药物加中药调理去对抗癌魔。

李芳的病情发生了崩溃式的进展。两个月内，她服用易瑞沙并没有引起任何常见不良反应，但是胸闷和咳嗽却不断加剧。靶向药物没有起到任何效果，却耽误了原本的化疗疗程，使得下一次化疗跟上一次的间隔超过了50天的时间上限。她更失去了更多存活时间，2012年5月份去世了。

李芳的遭遇，是靶向药物从“神药”变成“毒药”的典型案例。另外有些故事则相对幸运。一位叫做小何的患者家属告诉记者，他的母亲很幸运，尽管从未做过基因检测，也吃了易瑞沙一年了，但她母亲仍获得了治疗的效果。

“可能她属于那些基因有突变的患者。”这位患者的主治医生给出了解释，但并不赞同不进行检测的行为。然而，在一些医疗并不发达的地区，有许多像小何母亲这样的病人——许多医生甚至没有检测的意识或者没条件去给病人做基因检测。

这种矛盾有时激化了肿瘤治疗的医患关系。在北京曾经发生过这样的官司，某医院为一名患者检测出适合用某靶向药物的结果，但病人花费数十万钱财用药后发现无效，到另一家医院进行检测却发现其并不适合使用靶向药物，继而把某医院告上了法庭。

开发和制造靶向药物的企业，对基因检测的现状并非不知情。“通过对医院收治的肺癌病人进行资料统计，会发现相当多病人没有进行基因检测。”罗氏制药一名销售部门的顾问对《21CBR》记者说，“根据第三方医药咨询机构的调查，中国肺癌患者里至少有60%没有进行基因检测，有的地方离谱到90%以上。”

实际上，基因检测的普及与靶向药物的销售有着重要关系。譬如，靶向药企业会与医生保持联系，免费为病人做基因检测；有的企业也会通过对医疗和检测机构提供定期培训，来推动基因检测的普及与标准化。

受访者们形容，跨国药企对基因检测的态度是矛盾的。一名在北京工作的前跨国药企高层说：“如果已知某类检测的阳性率不高，他们就不会愿意去推广。”广州一家基因检验公司的人员也对《21CBR》记者表达了类似的观点，当制药商发现某类基因检测的结果使得用药更有效，有利于自家药物的销售，就会更加积极地推广基因检测。

病急投“靶”

“肺癌靶向药是上帝赐给亚裔人群的神药。”这是在采访中，记者不时听到的一句话。

这涉及到不同人种的基因差异问题。通常欧美人群的EGFR基因突变率只有10%左右，低于亚洲人群30%以上的突变率。突变率越高，意味着肺癌靶向药物的适应人群越广。

近年，靶向药物正成为抗癌领域的新星，为很多癌症患者及家属们带来了希望，又导致了各种原因的滥用。

吴一龙曾遇到不少这样的病人。有一位从事IT工作的男性肺癌患者，由于基因检测结果呈阴性，被告知不能服用靶向药。然而，这位患者离开医院后，自己在网上求医问药，得出了“服用易瑞沙是最安全的治疗方法”这个结论，义无反顾地购药服用。

“他根本就不是让我给他看病，他只是在问，你觉得我这个决定怎么样，授权哪个医生好。”吴一龙感到沮丧而无奈，“我只好告诉他，我上次跟你讲得这么明确，然后你做了选择，今天何必再来找我，作这个佐证呢？”

实际上，不规范地服用靶向药物，可能会使后续治疗陷入“无药可医”的境地。

来自江西的温医生坦言，有时家属抱着“死马当活马医”的想法，会促使靶向药滥用的情况发生，“之前我劝一个未进行基因检测的肺癌病患暂不使用靶向药物，最后家属的意见是把钱花上去，把药用上去，别的啥都不管了！这种现象极普遍。在这样强烈的要求下，医生也只能开处方，你不给他用，他还说你医术差”。

3月8日在广州举行的第十届中国肺癌高峰论坛上，《21CBR》记者就“靶向药物是否存在滥用”为主题在参会医生中进行了调查，受访的医生都承认靶向药物滥用的存在，有的医生更坦言“滥用比例约为三分之一”。

在这个会议上，医生们进行了一番争论。在听取了两位医生的演讲以后，他们对现场介绍的一个病例进行投票——到底是以化疗为主，还是以靶向药物为主进行治疗？这如同肿瘤科病房里的博弈。“化疗药物公司也在医院开展推广活动。”上海某医药代表培训公司主管透露，“他们在医院里介绍说，有基因突变的患者也可以使用化疗。”

事实上，目前部分三甲医院在碰到病人坚持反常规服用靶向药物时，会先让患者事先签署自愿声明，免除医院后续的责任。

吴一龙估计，国内靶向药物在肺癌治疗的自行用药或医生不规范用药的案例，在临床上超过30%。“肺癌其实是一个非常复杂的大病，首先要确诊，其次要判断发展到什么程度，即便到了晚期，也不是所有患者都适合服用靶向药。很多患者自作主张吃了一通药，花了几万块冤枉钱，反而耽误了治疗，简直就是给医生添乱。”

靶向药物所需的高额医疗费用，也让患者容易对医生产生信任危机。在北京某医院陪父亲就诊的徐女士，就形容自己曾碰到过缺德的医生——为她父亲进行化疗的主治医生，在明知道病人的基因检测呈阴性的情况下，两次向病人家属推荐服用靶向药。“自费药，平均每月花费2万多。在利欲面前，难道除了熏心就别无他路了？”徐女士情绪激动地质问。

在广东湛江某医院陪亲人就诊的朱女士也有类似的遭遇，但她并不觉得是医生为了赚黑心钱，“那些医生水平有限，知识更新不快。我也想去大医院看，可是排好长队，拖不起”。

在中国，尽管不是所有医生都具备治疗肺癌的专业知识，他们却都有开出靶向药处方的权限。“在西方就很严格，有些药只能由特定科室的医生来开。”广东省肿瘤医院副院长徐瑞华对《21CBR》记者说。

各种原因造成的滥用，已经在客观上给靶向药物蒙上了阴影。一位医生告诉记者，在3个月内，她已经收到了5例因为自行吃靶向药而停止化疗，最后发展成药物性相关性肺间质纤维化的患者。

地下药流动

又是一个星期三，住在上海市杨浦区的李老伯斜穿了大半个市区，来到位于徐汇区的一家医院复查、取药。

这是他罹患肺癌的第八个年头，由于癌细胞扩散，两年前他开始在医生的建议下服用靶向药物易瑞沙。然而，帮他控制住病情的“易瑞沙”来自印度。

“一开始我也是吃英国出的正版药，一个月30片要16500元，实在太贵了。这个印度药只要1500元，你看，我现在控制得也很好。”李老伯对记者说，“也不能说它假，反正就是走私货呗，国家不认可。”

在中国，服用易瑞沙的费用约为每月1.5万到2万元。高昂的药费令很多家庭无法承受。吴一龙说想不明白为什么这些药这么贵，“我问过药厂，你们这个药就不能便宜点吗？他们说这是总部定价，考虑到全球的情况。再加上这些药的专利期还没过，所以国家对售价是有保护的”。

易瑞沙在中国临床应用了将近8年。在各种病友论坛上，癌症患者的家属们在讨论着类似这样的价码：“治疗乳腺癌的赫赛汀一个月需要耗费的药费约为2.5万元，治肠癌的爱必妥为7万……”

在肺癌医患圈内，“印度药”的知名度日渐走高。由于印度政府不承认国际药企的药品专利，印度药企生产了不少热门靶向药物的仿制品。在网络上，有不少店家宣传“印度版易瑞沙”等仿制药，并信誓旦旦地表示，“来源可靠，质量保证，价格合理”。像李老伯这样的患者，还会把购买和服用印度药的经验与病友分享。

事实上，在出现诸多抗癌假药事件的中国，即使是相对价格低廉的印度药，也有不法者伪劣仿制而谋财。然而，对于被病魔和经济负担双重折磨的癌症患者家庭来说，“印度药”是延续希望的重要来源。在记者的暗访中，一名印度药贩子不但保证“直接通过印度医生出货，1800元/盒”，还对假称患者家属的记者嘘寒问暖。

欧美靶向药物的销售者对这种印度药并无好感。易瑞沙的销售代表向《21CBR》记者强调这些药的风险，“印度药的真伪很难鉴别，除非帮你代购的朋友很可信，否则有印度发票也不能说明什么。”一些医生更对记者表示：“从来都反对患者自行购买印度药。”

不过，据记者了解，部分医生也有代销印度版靶向药的行为——正式的处方里并不允许出现印度药，但很多医生会提供指示，让患者到指定的地点购买印度药。前罗氏制药的知情人士形容，医生在其中“能得到30%以上的销售回扣”。

“就像盗版光碟，你不能说它不能听，但它不受法律保护。”广东省某肿瘤医院的一名基层医生对《21CBR》记者说，“你不能不顾及患者的经济能力。有时候碰上那些问去哪里买印度药的患者，我会让他们去找资历更老的医生。”

往往，这成为患者和家属最终要独立面对的问题。就如同，在记者采访的最后，李老伯说自己已经久病成“鉴”（真伪鉴别）了。

“我跟你说，这个瓶子的开法就很不同，真药的盖子要揿一下才可以，盖子上还有250三个字，椭圆型的，底部还有英文字。有一次，有个北京的（贩药子）想把假药卖给我，一眼就被我看出来了！”