淘金抗癌药

许十文 邱月烨 龚瀛琦

3月2日，英国制药公司阿斯利康的大日子。中国肺癌治疗领域最顶级的专家齐聚北京，庆祝阿斯利康公司的抗癌靶向药物“易瑞沙”在中国上市8周年。

宴会厅大屏幕上打出了雄心勃勃的广告语：“引领变革，成就未来”。

这是易瑞沙，中国最流行的抗癌靶向药物之一，在商业上获利丰厚的印证，也是分子靶向药物在癌症治疗高歌猛进的缩影。2012年，易瑞沙在中国的销售额为8亿元人民币，而它的“老对手”特罗凯（另外一种用于肺癌治疗的靶向药物，由罗氏制药公司出品），也获得了6.8亿元的销售进账。

这种增长“得益”于中国不断攀升的肺癌病例。近日，中国科学院院士钟南山公开表示，中国现有肺癌患者约300万。根据《21CBR》记者的了解，目前肺癌在中国每年的发病率为万分之六左右，并以每年3%-5%的速度增长。也就是说，每年有将近60万的新增肺癌病例。

《时代》周刊曾以封面报道“神奇的药物”来报道靶向药，这种口碑在近年也迅速地被放大。与副作用明显的化疗相比，靶向药物尽管不能明显提高患者的最终生存率，但在提高适应人群生存质量方面，展示了有数据支持的明显效果。

肺癌专家们描述，肺癌是一种发病率很高，恶性程度高的肿瘤，传统的化疗往往令病人难以忍受。相比之下，靶向药物毒性较少，治疗效果更佳。因为它通过与癌症发生、肿瘤生长所必需的特定分子靶点产生作用来阻止癌细胞的生长。如果说化疗是正常细胞和癌症细胞一起杀死的话，靶向药物则是精准地攻击癌细胞。不过，前提是癌症病人体内有“靶点”，即产生EGFR基因突变为阳性。

但问题在于，患者的基因突变是小概率事件，一般只有约30%的发生率，而靶向药物的治疗却不知不觉成为大概率事件，将靶向治疗的前提——EGFR基因突变——遗忘，将用药的科学纪律遗忘。于是，滥用问题随之而生。

雾霾中的增长

很多医生都形容，易瑞沙在中国登陆的2004年，正值大好时机。当时靶向药物已在国际上崭露头角，成为医疗界临床的新宠，市场规模达550亿美元左右，占抗肿瘤药总体销售额的30%以上。据估计，易瑞沙今年在中国的销售规模将近10亿元人民币。

直到现在，靶向药物在中国被批准上市的品种仍不多，绝大部分由国外入口。在西方，制药公司连年来不惜投入数十亿美元用于研发抗癌药物，这也成为了靶向药物价格高昂的最流行理由。

在中国，易瑞沙的“好时机”还在于当年有临床数据显示，其疗效在亚裔人群中要明显好于西方人群。2010年，易瑞沙在中国已被引入肺癌治疗的一线方案，其相对简单的治疗方式（口服）、相对较小的副作用，也在中国的病患群体里建立了知名度。

根据《21CBR》记者的调查，在中国，服用易瑞沙治疗的每月费用大概在1.5万元到1.8万元之间。每颗约550元的易瑞沙，在中国的价格递增过程如下：包括关税在内的各种税费约占成本的20%；给全国代理商和地方一级代理商分别占4%和6%左右； 从医院或者医院指定的药房出售时溢价约15%。尽管有政策规定，超过500元单价的药物在医院只能加价75元，但各地在实际操作中的溢价空间并不相同。

对于价格问题，阿斯利康拒绝了《21CBR》的采访。有跨国药企内部人士透露，进口靶向药物的价格成本，还包括约6%的市场推广费用。不过，记者约访的医药销售代表，大部分都在强调靶向药物的疗效之余，表示：“跨国药企在回扣方面远远比国企要规范。”

中山大学附属肿瘤医院副院长徐瑞华认为，高价妨碍了靶向药物发挥作用：“肺癌患者里，适合靶向药物的病人目前有90%用不起靶向药物。”另一方面，在互联网上可以轻易搜索到一些医生在论坛上发表关于靶向药物疗效的文章，并附上约诊的电话号码。

由于需要基因突变这一前提，易瑞沙等靶向药物的使用为基因检测行业开拓了客源。类似广州金域、深圳华大等知名的第三方基因检测机构，以与医院对接的方式，为门诊癌症病人进行基因检测，以帮助患者确认是否适用，以及选择靶向药物。

美国食品药品监督管理委员会（FDA）规定，基因检测是靶向药物治疗的必要前提，只有相应基因突变的患者，才能成为靶向治疗的适用对象。深圳华大的健康销售部副总监刘永强对《21CBR》记者表示，中国肿瘤医疗市场的规模超过了3000亿元，而基因检测的市场容量能达到100亿元，前提是，患者都按规范去进行基因检测。

基因检测决定了靶向药物在中国的潜在市场规模。以易瑞沙为例，在记者的访谈里，数位肺癌专家、医企人士认为中国肺癌患者的总体基因突变率约30%。

有“中国肺癌靶向药物使用第一人”之称的广东省人民医院副院长吴一龙，以及金域、华大等基因检测机构的受访者都认为，目前这类基因检测仍普遍处在缺乏技术和收费标准的状态。据透露，在近期卫生部质控部门组织的全国性检查中，部分地区基因检测的合格率只有30%-40%。

直到现在，靶向药物的临床应用仍面临各种不确定的因素。由于中国没有对靶向药物的处方权进行额外控制，也没有在临床治疗上实施强制性的限制，使得医院不同科室的医生，包括中医也拥有向患者开出靶向药物的权力——在中医院，类似“靶向药物结合中医治疗癌症”的描述变成了招徕病人的广告。

多位肿瘤专家都告诉《21CBR》记者，中医领域引入靶向治疗的概念，更多是一种“搭顺风车”的行为，有扩大门诊规模之嫌。然而，癌症治疗本身的个体化特征，为靶向药物在各种科室、各类患者身上的使用提供了空间。

直至截稿前，记者访问过的肿瘤医生和药企人士，都承认靶向药物有被滥用的现象，有的更认为商业利益是推动滥用的可能性之一。广东省人民医院肿瘤内科主任杨学宁，则把靶向药的滥用归结为多方面的原因，譬如病人畏惧化疗，盲目碰运气，医生的专业水平不足，等等。

医保谈判

抗癌故事里不时有这样惨烈的情节：控制病情已不可能，为了亲人能多存活几个月，或者更体面地存活，一些家庭宁愿倾家荡产去支持高昂的治疗费用。有时候，一些患者由于经济的压力，原本有可能通过某些治疗手段控制病情，却选择了放弃。

肺癌是中国日益高发的恶性肿瘤代表，给大部分患者和家庭带来了沉重的负担。黄海红等人曾对上海某三级专科医院的住院肺癌患者做过经济负担研究，发现研究对象的年人均总费用为156950.09 元，结论是：“肺癌给患者个人、家庭及社会造成的经济负担是巨大的，其中由直接医疗费用引起的经济负担最重。”

如同各种进口特效药，跨国企业至今仍以研发投入等依据，维持着药品的高价格。即使是国产的肺癌靶向药物凯美纳，价格也不比进口药低多少。产业分析表明，在专利保护期内，以及没有替代药品竞争的情况下，高价格的现实仍会维持。

近两年，抗肿瘤药物进入医保的呼声渐高。在中国台湾，由于实行全民医保，所有药物都被纳入医保范围，并且强制降价，因此很多进口药物的价格不到中国大陆的一半。浙江医院呼吸科主任王国付向记者指出，肺癌常用的靶向药物，在欧美日早已进入了医保。

事实上，跨国外企也在推动靶向药物进入中国医保。据消息人士介绍，从3年前开始，阿斯利康等多家企业已持续向中国政府提出抗肿瘤药物进入医保的建议。“药企高层认为这样才有降价的动力。”匿名的知情人士对《21CBR》记者说，“相关部门要考虑医保资源的分配，一直还没有结论。”

在个别地区，个别抗癌靶向药物已经进入了医保。在唯一一种国产肺癌靶向药凯美纳的生产地浙江，凯美纳被纳入医保目录；去年3月，另一种由罗氏公司制造的靶向药赫赛汀也进了青岛市和江苏省的医保。按照程序，这些抗癌药物进入地方医保前都经历了与当地政府的谈判。

而在广州，从2010年开始，易瑞沙等靶向药物也已低调进入医保。截至发稿日期止，广州市医保局以“该事项仍在试点阶段”为由，婉拒《21CBR》的采访。

目前广州大约有五六千名肺癌患者。参与相关医保谈判的肺癌专家透露，为了控制试点的规模，广州在试点开始时规定，只有三家医院的医生有（开具经由医保报销靶向药物的）处方权。目前，试点医院的数目已经扩大到五家，受惠的患者约500-600名。

知情者形容，进入医保的谈判过程颇为艰苦：为了防止进入医保后靶向药物的滥用，以大医院肺癌专家为代表的团队，制定了把靶向药物治疗“纳入门诊特定项目范围就医及结算”的规则，而其中最重要的标准之一，就是必须要有基因检测的结果。另外一个设计是，患者不能同时享受靶向药和化疗药的医保优惠，目的是防止病人或家属把药拿到市场上出售。

不过，有些一线医生对医保试点只抱有审慎的乐观态度。“为了公平，将来肯定要把试点推广到更多的医院，不然其它医院就会失去癌症病人的收益。”广东一家肿瘤医院的一名主任医生说，“归根到底，只要以药养医的制度不变，经营还是医疗机构考虑的首要问题。”

在吴一龙看来，只要患者能够受惠，试点就应该坚持下去。他还记得一个女病人，恰好成为了这次试点的受益者，在吃了一年多的靶向药物后，跪在他的面前表示感谢——“之前，很多病人告诉我可以用靶向药，只是买不起。”