膝骨关节炎治疗概况

邱海彦

【摘 要】 膝骨关节炎指由多种因素引起的，以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生等病理变化为特征的慢性关节病，治疗多以延缓病情发展、缓解患者临床症状为目的。采用中医、西医、中西医结合、手术以及综合治疗均可以取得一定疗效。

【关键词】 骨关节炎，膝；治疗；综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称老年性膝关节炎，是一种常见病和多发病，多发生在50岁以后，女性多于男性，是以软骨损伤、软骨下骨质的暴露、骨赘生成、关节间隙变窄等为病理改变的退行性疾病。根据流行病学调查显示，膝关节的增生性改变者50岁以上人群占80%，60岁以上占90%，70岁以上占100%[1]。其主要临床症状为膝关节疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，治疗以减轻或消除疼痛、矫正畸形、改善或恢复膝关节功能、改善生活质量为目的。目前多以药物与非药物治疗相结合，必要时手术治疗为原则。本文收集近年来KOA的治疗概况，现综述如下。

1 中医治疗

1.1 中药治疗

1.1.1 中医煎剂内服 中医学在治疗KOA方面积累了大量经验并且效果显著，多采用补益肝肾、强筋壮骨、活血化瘀、祛风散寒、除湿通络等基本法。

陈庆速等[2]认为本病起因于肾精亏虚﹑肝肾不足，致痰湿瘀滞﹑脉络痹阻，病位在筋在骨。故补养肝肾为本，化瘀治标是临床治疗该病的关键。在临床上常用自拟强膝汤治疗。组方：熟地黄35 g、寄桑生30 g、续断20 g、杜仲20 g、山茱萸15 g、鸡血藤30 g、独活15 g、威灵仙10 g、地龙15 g、全蝎15 g、乌梢蛇15 g、牛膝15 g、甘草6 g、蜈蚣2条。在具体应用时，对急性发作期的患者，活血药味数宜少，剂量宜小，治宜温通血脉，改善患部局部出血，水肿﹑炎性渗出，避免大剂量使用。

魏锦峰等[3]认为肝肾不足，脾气虚损是发病的根本。所以根据本病肝肾不足﹑脾肾虚损﹑三气痹阻﹑经络阻滞的病机特点，治宜补养强壮，在临床上常用荣肾丸治疗。组方：黄芪、熟地黄﹑续断﹑

杜仲﹑桑寄生﹑菟丝子﹑淫羊藿各30 g，人参﹑白术﹑

苍术﹑茯苓﹑甘草﹑当归、白芍﹑川芎﹑三七﹑

乳香﹑没药﹑全蝎﹑僵蚕﹑牛膝﹑细辛各10 g，独活﹑秦艽﹑防风﹑威灵仙各15 g，以上诸药经炮制，研末过120目筛，炼蜜为丸，每丸重9 g，于每日按子﹑午﹑卯﹑酉四时服药，有利于保持血药浓度，调节机体阴阳平衡，延缓关节退行性变的进展。

王露等[4]认为本病主要由肾虚而致，故治宜用益肾蠲痹之法。在临床上常用益肾蠲痹丸治疗，该药是国医大师朱良春教授经过50年临床探索的经典方，方中选用补肾培本之熟地黄﹑淫羊藿﹑骨碎补﹑当归等温肾壮督的草本之品，配合温肾壮督﹑

钻透剔邪，散瘀涤痰之露蜂房﹑全蝎﹑僵蚕﹑乌梢蛇等组成。在选用药品时，偏重于虫类药物，因虫类药不仅具有“虫蚁搜剔”之性，而且均含有动物异体蛋白质，对机体的补养调整有特殊作用，特别是蛇类还能促进垂体前叶促肾上腺皮质激素的合成与释放，使血中这种激素的浓度升高，从而起到消炎、消肿、止痛的作用。

郦宜宝[5]认为本病为痰瘀互结所致，治宜祛痰逐瘀，临床常用白芥子散内服。组方：白芥子90 g、土鱉虫60 g、穿山甲45 g、红花45 g。四药烘干粉碎成极细粉末，制成散剂，每次3 g，每日3次，饭后温水送服。四药合用具有活血通经、祛瘀止痛的功效，且散剂便于服用。

1.1.2 中药熏洗、外敷 现代医学研究认为，中药熏洗方法能刺激皮肤末梢的神经末梢感受器，使神经系统形成新的反射，从而破坏原有的病理反射联系。

程晋涛[6]常用中药熏洗治疗。组方：海桐皮30 g、刘寄奴30 g、苏木15 g、当归20 g、生白芍20 g、红花10 g、透骨草30 g、川芎20 g、五加皮30 g、鸡血藤30 g、三七20 g、桑寄生30 g。方中桑寄生、五加皮、当归、生白芍、鸡血藤相配伍，全方可以使膝关节周围血行得以改善，积液吸收。具有很好的驱风散寒除湿、养筋柔骨通络之功效。

李永昭[7]常用骨痹洗方外洗。组方：生川乌10 g、生草乌10 g、桂枝15 g、陈艾叶20 g、土细辛10 g、伸筋草20 g、舒筋草20 g、续断15 g、川芎15 g、当归15 g、千年健15 g、海桐皮15 g、灵骨风20 g、路路通15 g。用以上药物加水适量，先浸泡30 min，再进行煎熬1 h后，去渣取汁，用药汁反复熏洗患处，每日熏洗2次，每次20 min。本方具有温通络经、祛瘀散寒、伸筋壮骨之功效。

陈琦翔等[8]常用自拟外洗方治疗。组方：当归20 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、威灵仙20 g、木瓜30 g、五加皮30 g、独活20 g、鸡血藤30 g、艾叶30 g。遇冷痛重寒证者加制川乌，刺痛者加红花、乳香、没药，热肿者加地龙、黄柏、银花藤，用将上述药物装入纱布袋内，置入容器中，加水到3 000 mL煮沸，温火煎30 min，将患膝置容器上方15 cm处，利用蒸汽熏浴约10 min，用盛药纱布袋浸药热敷患肢，反复多次，待温度适宜后，将膝盖浸泡于药液中约30 min，至药液冷却，每日2次。

吴迪等[9]也常用中药熏洗治疗。组方：制川乌、制草乌、延胡索、乳香、没药、透骨草、伸筋草、川芎、牛膝各15 g，将药装入自制纱布袋中，加凉水浸泡，煮沸后再持续加热10 min，先用温度适中之药袋敷在膝关节上，然后用煮药水泡脚。每次30 min，每日2次，4周为1个疗程。

李有君等[10]常用活络膏护膝治疗。组方：生川乌10 g、红花10 g、生南星10 g、三棱10 g、生大黄10 g、制马钱子5 g、威灵仙10 g、川牛膝10 g、

樟脑1 g。制法：除樟脑外，将余药研成细末，过80目筛，再将樟脑混匀。药袋用棉布做成，规格10 cm×10 cm，袋中装入药物25 g，密封备用。临用时将药袋直接贴在膝部，外用护膝固定。功用：温经通络，活血散结。每10日换1次药袋，不换护膝。

1.1.3 中药煎剂内服加外敷法 当患者疼痛剧烈，或者关节活动不利而严重影响生活时，中药煎剂内服配合外敷，可以取得较快的疗效。曹绍雄等[11]认为本病以补益肝肾为本，祛风散寒、活血止痛为标的治疗法则。内服药组方：骨碎补、杜仲、川断、牛膝、川芎、赤芍、制马钱子、防风、细辛、白芥子，水煎服，每日1剂。外用熏洗药组方：川芎、红花、赤芍、丹参、透骨草、白芷、制川乌、制草乌、桂枝、桑枝，加水煎煮外洗，每日熏洗2～3次。均15 d

为1个疗程。

1.2 针灸治疗 针灸是中医传统的治疗方法，其疗效在国内外都得到肯定，治疗KOA也有显著的疗效。

何庆勇等[12]采用毫针配穴法针刺（取血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、内膝眼、外膝眼穴）配合中药内服（自拟中药组方：山药、独活、熟地黄、桑寄生、青风藤、海风藤、骨碎补、丹参、鸡血藤、炙甘草）治疗KOA患者33例，结果临床控制20例，显效4例，好转8例，无效1例，有效率占96.97%。

姚俊红[13]选取内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、鹤顶等穴位进行针刺及雀啄灸，每穴灸3～5 min。针灸结束后进行推拿治疗：按揉股四头肌肉及膝关节两侧，内、外侧副韧带，自上而下反复3～5遍，同时按压各穴位，每穴1 min，拿髌骨1 min，被动活动膝关节：分别被动屈伸、摇、拔伸膝关节3～5次。

2 西医治疗

2.1 口服药物治疗 目前临床上主要使用新一代非甾体类抗炎药（NSAIDs）进行治疗，如塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等，其对肠胃的影响要小于传统药物。另外使用较多的还有软骨保护剂如氨基葡萄糖、环氧化酶-2抑制剂等。

罗群英等[14]对氨基葡萄糖联合醋氯芬酸肠溶胶囊治疗KOA的疗效进行了研究。随机选取门诊KOA患者40例，服用氨基葡萄糖胶囊，每次480 mg，

每日3次；醋氯芬酸肠溶胶囊，每次100 mg，

每日2次，服用30 d。结果显示痊愈21例，显效9例，有效5例，有效率占87.50%。

王亚丽[15]对透明质酸钠联合硫酸氨基葡萄糖治疗KOA进行了研究。选取60例KOA患者，随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组采用口服硫酸氨基葡萄糖每次500 mg，每天3次，24周为1个疗程，并膝关节腔注射透明质酸钠2 mL，

每周1次，注射5周。对照组采用口服硫酸氨基葡萄糖每次500 mg，每天3次，24周为1个疗程。结果显示，与治疗前比较，治疗组治疗后的WOMAC关节炎指数评分和平均OA验证程度指数降低；与对照组比较，治疗组WOMAC关节炎指数和平均OA严重程度指数均降低。与对照组比较，治疗组疗效明显升高，两组总有效率比较有明显差异。研究结果显示，与单用硫酸氨基葡萄糖治疗比较，透明质酸钠联合硫酸氨基葡萄糖治疗KOA疗效更佳。

2.2 关节腔内注射药物治疗 膝关节腔内药物注射是临床上常用的治疗KOA的方法，此疗法局部应用，作用直接，副作用少。常用的腔内注射药物主要是玻璃酸钠、臭氧、皮质激素类药物等。

2.2.1 玻璃酸鈉 玻璃酸钠是关节滑液的主要成分，在关节腔内起润滑作用，减少组织间摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用。关节腔内注入玻璃酸钠，能明显改善滑液组织的炎性反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节液的黏稠性和润滑功能，缓解疼痛、肿胀，增加关节活动度，防止关节挛缩变形。

孙建华[16]采用玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗KOA患者58例，膝关节常规消毒后，选择髌骨外下缘穿刺点进入关节腔，抽出关节积液后，将药液一次性注入关节腔内，被动活动膝关节数次，使药液分布均匀，每周1次，5次为1个疗程。结果显示，有效53例，无效5例，有效率占91.40%。表明玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗KOA疗效明显，有效率高，副作用小。

2.2.2 臭氧 臭氧是一种由3个氧原子组成的强氧化剂，其本身性能不稳定，具有强氧化和氧饱和作用。臭氧注入到病变膝关节腔内可以改变膝关节的内环境，阻断骨关节软骨损坏的恶性循环，从而促进关节软骨的修复再生，延缓关节的退变速度；同时还可以迅速缓解疼痛，减轻滑膜充血，消除水肿，增加躯体活动性。

韩建龙[17]利用医用臭氧对126例KOA患者进行治疗，完善辅助检查，排除膝关节穿刺禁忌症，如血友病等凝血机制障碍者。常规消毒，患膝关节穿刺，如有关节积液者，给予抽液，然后用一次性注射器抽取浓度为40 g·mL-1的医用臭氧10～20 mL

注入，穿刺处无菌辅料覆盖并稍按压10 min。必要时重复注射，间隔时间为1周，注射不应超过3次。治疗过程中应注意无菌原则，防止医源性感染。所有患者均采用视觉模拟评分法（VAS）测定疼痛强度，结果显示患者的平均VAS指数由治疗前的6.8降为治疗后的2.1。其中107例患者获得了2～15个月（平均10个月）的随访，其中复发23例（复发率占18.25%）；复发后的VAS指数亦较治疗前低，平均为4.8。其中18例复发患者给予再次医用臭氧治疗，VAS指数获得显著降低。

2.2.3 糖皮质激素 糖皮质激素具有良好和独特的药理作用，广泛应用于关节腔内注射治疗KOA，糖皮质激素止痛效果出现快，通过抑制金属蛋白酶的活动改善症状，但是大剂量长期使用却会妨碍软骨的修复，增加感染的概率。

闫昌葆等[18]探讨了冲洗疗法治疗中糖皮质激素的应用对膝关节滑膜炎临床疗效的影响。其采用随机对照研究的方法，选择KOA患者男女各50例，随机分为两组，其中一组应用长效激素复方倍他米松，另一组应用短效激素甲泼尼龙。结果显示，应用关节冲洗治疗OA引起的滑膜炎症积液，近期疗效有效率占98%，远期疗效有效率占93%，可以有效治疗膝关节滑膜炎。

3 中西医结合及综合治疗

临床治疗KOA常采用中西医结合及综合治疗的方法，常常能收到很好的效果。

高莉莉等[19]采用口服养骨汤煎剂（组方：狗骨20 g，淫羊藿、生地黄、熟地黄、煅龟板、煅鳖甲、杜仲、川断各15 g，鹿角、三七粉、当归、白芍各10 g）治疗KOA，每日1剂，水煎分早晚2次服用。另以养骨汤煎熬50 min过滤，滤液加陈醋适量，再将纱布2块浸药液，外敷患处，一块接电疗机（920A-A型，Tc-QB电疗机）正极，另一块接负极，电流密度以皮肤麻木感能耐受为度。每天1次，每次30 min，共12周。

刘仍军[20]自拟经验方熏洗治疗KOA，药用伸筋草、红花、牛膝、荆芥、防风，煎煮后蒸汽熏浴至药液冷却。每天2次，10 d为1个疗程，同时使用足部牵引：患者仰卧于一侧抬高15 cm的床上，下肢在抬高侧患肢牵引，患者穿自制牵引鞋，在鞋底脚心处打一孔，用尼龙绳一端固定在此处，另一端通过滑轮连上牵引物，重量2～8 kg（以患者能承受为度），患者仰卧于床上，做蹬自行车动作，每天30～100次，15 d為1个疗程。

米忠友等[21]采用小针刀松解，再行关节腔注射透明质酸钠及曲安奈德，配合功能锻炼的三联综合疗法。

谭华儒等[22]采用中药内服配合神灯照射治疗，中药以补益肝肾、强壮筋骨、活血止痛立法，方用熟地黄、桑寄生、骨碎补、苏木、自然铜各15 g，杜仲、威灵仙、川牛膝、川芎、甘草、鸡血藤、白芍、蜈蚣。随证加减，每日1剂，分早晚2次服用；采用重庆产神灯治疗器，患者取仰卧位，裸露患膝，以患膝为中心照射，距离25～35 cm，以患者感觉舒适温热为宜，每日1次，每次30 min。

4 手术治疗

有些KOA患者症状十分严重，药物治疗无效，且影响患者的日常生活时，应该考虑手术干预。目前手术分为两类，一类是保留关节面，以减轻疼痛，改善功能，延缓病情发展，如胫骨高位截骨术。另一类是切除关节面，如人工关节置换术。

4.1 关节镜清理术 适用于关节肿胀、疼痛且经保守治疗效果不佳，关节退变不严重，关节内有游离体，边缘骨赘比较明显的年轻患者，在关节镜下可以削除或磨削游离的软骨面，切除侵入软骨面的滑膜，切除妨碍关节活动的骨刺及游离体，咬除撕裂的半月板，并用大量生理盐水（2 000 mL以上）进行膝关节冲洗。

该手术创伤小，但手术效果目前还存在争议，虽然有学者认为关节镜手术是一种姑息性手术，不能从根本上改变KOA的病理进程，但是多数学者仍认为关节清理可明显改善膝关节功能，减轻负重时的疼痛[23-24]。

另外，在清理关节的同时可实施关节内灌洗、骨软骨下骨钻孔或者关节软骨移植术以及结合术后关节腔内透明质酸钠注射。陈为坚等[25]联合应用关节镜下清理术和钻孔减压术取得了明显的治疗效果，但在长期随访中显示此两种手术并不能完全阻止KOA的进展。

4.2 胫骨高位截骨术 胫骨高位截骨术（HTO）一直被认为是治疗膝关节内侧骨关节炎的有效方法[26]，

其利用改变患肢的负重力线，使患侧减少负重，不但缓解了疼痛症状，也为患侧的修复创造了环境和条件。

但是由于HTO术后患肢不能早期负重、部分患者存在需再行全膝关节置换术的风险，以及近年来全膝关节置换术手术技巧与假体设计的不断发展，HTO的应用一度受到限制。

4.3 人工膝关节单髁置换术 膝关节单髁置换术（UKA）作为治疗KOA单间室病变的一种治疗方法，已沿用30余年。由于对其术后效果报道不一，早期高失败率的报道较多，使这种技术一直存在争论，应用受到限制。随着外科技术的进步以及器械和假体设计的改进，近年来，UKA的成功率逐步提高，近10年随访结果显示，假体生存率达到94%～97%。因为保留了前交叉韧带，对膝关节运动的影响减少，同时采用微创技术使术后恢复加快，并减少了手术时间和术后并发症，使UKA作为KOA治疗中的重要手段日益受到重视。

4.4 人工全膝置换术 适用于KOA的晚期，严重的疼痛和关节畸形使患者的生活质量严重下降，而此时保守治疗甚至有限的手术治疗都难以取得实质性的效果，全膝关节置换也许已是唯一能达到满意效果的治疗方法。赵骞[27]对36例KOA患者进行人工全膝关节置换术治疗，经过追踪调查，治疗效果优27例（67.50%），良10例（25.00%），一般3例（7.50%），未出现效果差的病例，优良率占92.50%。

5 结 语

目前，KOA发病率呈增高趋势，患者群体趋于年轻化，治疗方法也多元化，不论是哪种治疗方法，都以减轻病情达到治愈、副作用小、以及患者能负担为主。中医治疗KOA历史悠久，尤其针灸治疗方法较多，治疗经验丰富，疗效显著。在治疗KOA时，采用中西医结合治疗方式，以延缓病程发展、缓解患者临床症状为目的，注意个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变程度、合并疾病情况等选择合适的治疗方案，可以取得更佳的效果。如何形成更规范化的治疗是今后努力的方向。

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