马武开教授治疗干燥综合征经验

侯雷 马武开

【摘 要】 马武开教授根据多年来对干燥综合征治疗的临床经验，提出干燥综合征久必燥盛成毒，从毒瘀论治的学术观点，临床上注重从舌象辨证论治，采用生津养血、润燥解毒、化瘀通络的基本大法治疗干燥综合征，在缓解患者症状及控制病情方面疗效显著。

【关键词】 干燥综合征；辨证论治；舌象；化瘀解毒法；马武开

干燥综合征（sj?gren's syndrome，SS）是一种侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，以口眼干燥为主的慢性系统性自身免疫性疾病。SS在臨床上以中老年女性多见，男女患病率之比约为1∶9～1∶10，发病年龄多在30～60岁[1]。本病病因尚不明确，目前西医尚无根治方法及特效药物，主要采取替代和对症治疗。马武开教授采用中西医结合的方法，形成了一套独特的SS辨证论治体系，在缓解患者症状及控制病情方面取得了显著的疗效。笔者有幸从师侍诊，受益匪浅，兹将马武开教授治疗SS经验进行整理，介绍如下。

1 中医病名的认识

SS在传统中医学文献中无相似的病名记载，与本病临床表现相似的论述，散见于许多古典医籍中，如在《素问·阴阳应象大论》中即有“燥胜则干”的记载；金代刘完素《素问玄机原病式·燥类》中有“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的论述。无论是原发性还是继发性SS，证候复杂变化多端，往往伴有许多脏腑病变，因此很难明确其属于某一病证。大多数医家认为本病宜归属中医学“燥证”范畴。1989年全国中医痹病专业委员会所著《痹病论治学》把合并有关节疼痛者称为“燥痹”；有脏腑损害者如肺、脾、肝、肾等受损，则称之为“脏腑痹”。有医家认为，因其可累及周身，故称本病为“周痹”；或因其燥非一般的燥症可比，由特殊燥气所致，具有邪毒的性质，故将其称为“燥毒”。马武开教授根据SS的发病特点和临床表现，并结合其多年的临床实践，认为本病当属中医学“燥痹”“燥毒”范畴，二者更能概括和反应本病的临床特点[2]。

2 明辨病因及病机

马武开教授强调SS患者多发于阴虚体质，病因是外感燥热、温毒邪气，或久病、年高等；病位在口、眼、鼻、咽等清窍，与肺、脾、肝、肾、胃密切相关，病性属本虚标实之顽疾。SS以口眼干燥为主要临床表现，传统中医学观点认为其发病以阴虚津亏为本，燥热之象为标，临床治疗以滋阴救液为主。长期临床实践显示，一味单纯滋阴救液疗效并不理想，提示SS可能是由多种病因共同作用所致。阴虚、燥毒、瘀血是其发病的主要病因[3]，“毒瘀”存在于整个疾病过程的始终，“津枯血瘀，燥热成毒”是本病的根本病机所在[4]。正如《类证治裁》有云：“燥有外因、有内因……因于内者，精血夺而燥生。”指出精血亏虚是内燥的根本。结合本病多发于更年期女性，属阴虚之期；另外，本病多有舌质红绛、苔少、舌唇面燥裂等“阴虚水涸”之象，说明津枯液涸乃其本质。具体而言，阴虚内热致使津液内耗，津枯液涸，虚热内生，燥热乃炽，日久燥胜成毒，燥毒深入脏腑、经络，暗耗阴津，产生瘀血，闭阻经脉，五脏气机紊乱，升降无序，津液运行失调，敷布失常，口眼鼻咽等脏腑诸窍失于濡润，内及五脏六腑失养而发为本病。总之，马武开教授强调阴虚内热，津枯液涸，化燥成毒，久病入络，燥毒致瘀，津运失常，脏腑失濡，反复发作是SS病情难愈的基本病理变化趋势。

3 注重规范化诊断

马武开教授认为，SS的诊断要尽量做到规范化，诊断时可衷中参西，适当参考西医最新国际标准，以便早期明确诊断及治疗，发现规律和总结经验。目前，可以参照2012年美国风湿病学会干燥综合征分类标准[5]作为临床诊断标准，要详尽的进行病史收集、体格检查和实验室相关指标检测等。同时，中医的辨证分型也是不可或缺的，在医疗实践中仍要遵循中医学四诊合参及辨证论治的基本特点，以临床证候分型诊断为主。

4 从舌象辨证论治

马武开教授根据多年来对SS治疗的临床经验，从“津枯血瘀，燥热成毒”这一根本病机出发，采用“生津养血，润燥解毒，化瘀通络”的基本大法，制订了治疗SS的基本方“润燥灵汤”（组方：生地黄20 g、玄参20 g、紫草10 g、白花蛇舌草30 g、当归l0 g、赤芍15 g、金银花15 g、肿节风30 g、姜黄20 g），经临床实践验证取得了较好的疗效[6-7]。马武开教授强调辨病应与辨证相结合，认为SS的发病与人体津液盛衰和敷布运行有直接关系，而舌象作为人体生理病理变化的反映，与本病关系尤为密切[8]。在辨治本病的过程中，应充分考虑到舌象的病理变化在SS中的重要性；舌诊可作为SS中医辨证论治的重要依据，是中医诊断本病的客观指标之一。马武开教授根据多年的临床经验从舌象辨证论治将SS分为以下7型。

偏于肝肾阴虚者：临床多见舌质光红、少苔或无苔。表现为双目干涩、红赤，口、鼻干燥，或见五心烦热，胸胁胀痛，腰酸乏力，脉沉弦或弦细等。治以润燥灵方加用何首乌、墨旱莲、山茱萸、虎杖、女贞子、黄精、牛膝等。

偏于脾胃阴虚者：临床常见舌质红绛起刺，舌苔中剥或无苔。症见口干喜饮，进干食困难，胃脘隐痛，不欲饮食，形体消瘦，乏力困倦，脉细数等。治以润燥灵方加用石斛、槟榔、乌梅、茯苓、乌药、焦白术、玉竹等。

偏于肺肾阴虚者：临床常见舌红少津。表现为鼻、咽干燥，干咳无痰或痰黏，口干欲饮，大便干燥，脉细弱而数等。治以润燥灵方加用太子参、沙参、麦冬、贝母、百合、桔梗、阿胶、银杏等。

偏于气阴两虚者：临床舌象常表现为舌淡胖、边有齿印或瘀斑、舌尖稍红、苔薄白。表现为口眼干燥，唇干皴揭，纳呆气短，进干食困难，关节酸痛，神疲乏力，脉细弱等。治以润燥灵方加用黄芪、西洋参、太子参、五味子、天冬、麦冬、南北沙参、地骨皮、知母、青蒿、黄精、山药等。

偏于气（阳）虚失运者：临床舌象多表现为舌质淡嫩而胖大，苔白，舌面少津或干燥，或见舌下络脉瘀滞。表现为口干咽燥，无唾少津，不欲饮水，眼鼻干燥，视物模糊，食少纳呆，不能吞咽干物，食后腹胀，倦怠乏力，大便稀溏，小便频数，女子兼见月经不调，带下清稀，性欲冷淡，脉濡等。治以润燥灵方加用黄芪、人参、白术、茯苓、苍术、柴胡、升麻、葛根、肉桂、附子、鸡内金、天花粉等。

偏于气滞血瘀者：临床舌象表现为舌淡胖有瘀点、或瘀斑，或舌下脉络迂曲，舌面少津，表现为口干咽燥，但欲漱水不欲咽，眼干涩少泪，形体消瘦，肌肤甲错或见红斑，毛发干枯，四肢关节疼痛，或见关节肿大畸形，屈伸不利，女子兼见月经量少或闭经，阴道干涩，脉细涩等。治以润燥灵方加用黄芪、熟地黄、桃仁、红花、川芎、乳香、没药、全蝎、地龙、牡丹皮、牛膝、阿胶等。

偏于燥热成毒者：临床舌象表现为舌红绛，苔少。表现为口干喜饮，唇焦燥揭，目赤似鸠，关节肌肉酸痛，毛发焦枯易落，皮肤干燥皴裂或见紫癜、红斑，脉细数等。治以润燥灵方加用半枝莲、刘寄奴、鬼箭羽、紫花地丁、白薇、生大黄等。

5 病案举例

患者，女，59岁。2012年4月13日因口眼干燥3年余，伴四肢关节疼痛2年就诊。患者自2007年2月开始逐渐感到口干欲饮，唾液减少，不能吞咽干物，两眼干涩，时有异物感，四肢关节疼痛等症。曾到上海某医院做血清学检查、腮腺造影、唇腺活检等，确诊为干燥综合征。一直间断服用养阴生津中药治疗，病情无明显改善，近日经朋友介绍来本院就诊。刻见：口干舌燥，唇焦燥揭，唾液量少，喜饮水，不能吞咽干物，目赤似鸠，干涩无泪，有异物感，四肢关节疼痛，毛发焦枯易落，皮肤干燥皴裂，大便干结，小便频数，舌质红绛，苔少无津，脉细数。实验室检查：ANA（+），抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（-），RF 84 IU·L-1，ESR 58 mm·h-1。唾液流率测定为0；泪流量测定：右眼0 mm，左眼

0 mm。双眼角膜染色阳性。腮腺造影示：双侧腮腺主导管变细，粗细不均，末梢导管点状扩张。西医诊断：原发性干燥综合征。中医诊断：燥痹（燥热成毒）。治宜解毒润燥，通络止痛。处方：生地黄20 g、玄参20 g、紫草10 g、白花蛇舌草30 g、当归l0 g、赤芍15 g、金银花15 g、肿节风30 g、姜黄20 g、半枝莲15 g、刘寄奴10 g、紫花地丁15 g、

白薇10 g、生大黄10 g。7剂，水煎服，每日2次，2 d 1剂。并嘱清淡饮食，禁食辛辣之物，少看电视，多饮水等。服药半个月后复诊，口眼干燥症状较前改善，余无特殊变化，二便调，舌脉同前。继按上方服药3个月后，口眼干燥及关节疼痛等症状较前明显缓解。复查：ANA（+），抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（-），RF 40 IU·L-1，ESR 26 mm·h-1；唾液流率测定为6 mL；泪流量测定：右眼4 mm，左眼3 mm。双眼角膜染色阴性。并嘱其继服中药以进一步巩固疗效。至2013年3月20日复诊，患者诉口眼干燥及关节疼痛等症状明显改善，病情稳定。

6 参考文献

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：872.

[2] 马武开.论干燥综合征久必燥盛成毒[J].江苏中医药，2010，42（10）：6-7.

[3] 马武开，贾二涛，刘丽敏，等.润燥灵对干燥综合征模型小鼠涎腺干预作用初步研究[J].时珍国医国药，2011，22（5）：1239-1240.

[4] 马武开.从毒瘀论治干燥综合征辨析[J].中医药学刊，2004，22（2）：261.

[5] Shiboski SC， Shiboski CH， Criswell LA， et al. American College of Rheumatology Classification Criteria for Sj?grens Syndrome： A Data-Driven，Expert ConsensusApproach in the Sj?grens International Collaborative Clinical Alliance Cohort[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（4）：475–487.

[6] 馬武开.化瘀解毒法治疗干燥综合征临床分析[J].中国中医药信息杂志，2003，10（9）：60-61.

[7] 马武开，唐芳.润燥灵汤对干燥综合征患者唾液流率及电解质影响的研究[J]. 环球中医药，2010，3（6）：465.

[8] 马武开，王莹，姚血明，等.干燥综合征从舌象辨证论治初探[J].世界中西医结合杂志，2011，6（11）：1000-1001.