广西壮族自治区本级医疗保险定点医疗机构分级管理实践与思考

罗保林 吴华章

2009年以来，广西壮族自治区社会保险事业局根据人力资源和社会保障部的有关部署和要求，积极推进定点医疗机构分级管理工作，并进行有益的探索，取得了一定的成效。

一、成效

（一）规范管理，提升服务

几年来，广西壮族自治区社保局坚持以定点医疗机构分级管理为抓手，落实协议管理，规范定点医疗机构的医保管理，提升医疗服务水平。一是通过考核指标引导定点医疗机构的自我管理、自我约束。二是不断完善考核评审指标及评分标准，现行的指标包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、诚信服务、社会监督等内容，全面衡量定点医疗机构的医疗服务质量与水平。三是通过加大宣传力度，让定点医疗机构的领导和医务人员正确认识分级管理评审的重要意义，积极支持和主动参与。四是调动各定点医疗机构的积极性，重视医疗保险分级管理工作，对照考评指标体系认真开展自查自评工作，医院主要领导亲自挂帅，分管院领导和相关科室人员参与，分解指标，落实到人。五是严格组织，严格纪律，严格评审，严格把关，促进定点医疗机构医疗行为的不断规范，服务水平的不断提升。

（二）引入竞争，促进发展

几年来，通过推进定点医疗机构分级管理，为定点医疗机构的医疗服务引进竞争机制，奖优罚劣，激励定点医疗机构提升医疗服务水平。由于定点医疗机构分级管理涉及定点医疗机构的“面子”，在同级同类医疗机构中获得等级和未获得等级直接影响到其社会公信力和声誉，许多定点医疗机构不计代价，对照检查、比学赶帮，形成了良好的竞争环境，提高了定点医疗机构的社会效益和经济效益，促进定点医疗机构全面发展。尤其是三级综合医院，对分级管理活动尤为重视，主动参与、配合、支持分级管理活动，许多定点医疗机构借助开展分级管理活动契机，完善医疗保险管理制度、重视医保职能科室建设，强化管理手段。将原隶属于医务部的二级职能科室医保科提升为一级职能科室，调整具有副高以上职称的医务人员充实加强医保科管理力量。许多定点医疗机构在临床各业务科室均配备医保协管员，壮大医保管理队伍。不少医院为创造良好的就医环境，加快医院的建设发展。

（三）费用控制，合理增长

经过几年的分级管理活动，在合理使用医疗保险基金，控制医疗费用过快增长方面成效明显。从图1看出，由于政策调整，降低个人负担等原因，在2006—2008年，医疗费用呈现快速增长的趋势。通过实行分级管理，有了改观，从2010年开始，增长幅度下降明显。

图1 医保总费用和统筹基金支出及增长示意图

[（单位：百万）][1500

1000

500

0][80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%][总费用][统筹基金][总费用增长率][统筹增长率][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

从图2看到，次均住院费用多年呈现持续增长的势头，从增长幅度看，从2010年开始出现了增长幅度下降的趋势，在2012年度首度出现了次均住院费用负增长的现象，充分证实分级管理的成效。

图2 广西自治区本级医疗保险次均住院费用及增长示意图

[20000

15000

10000

5000

0][15.00%

10.00%

5.00%

0.00%

-5.00%][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012][次均住院费用][次均增长率]

通过开展定点医疗机构分级管理活动，定点医疗机构不断提高自身医疗服务能力、提升基金使用效率。以占广西自治区本级医疗保险统筹基金支出近50%的三家大型综合医疗机构自治区人民医院、广西医科大学一附院、广西中医药大学一附院为例，从统计数据看，在保障参保人员医疗需求的基础上，通过加强管理，完善制度，一些核心指标得到有效的控制。通过图3看到，广西医科大学一附院在医疗服务人次持续大幅增长的情况下，平均住院日明显下降，平均住院费用的上涨趋势得到抑制，趋于平稳或下降。说明医院更重视医疗管理与效率，医保基金使用效率得到提高。

图3 广西医科大学一附院医疗服务利用情况示意图

[20000

15000

10000

5000

0][30

20

10

0][次均住院费用][平均住院日][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

（四）规范经办，提高效率

通过开展分级管理，一方面解决过去对定点医疗机构管理方法单一、效率低下的问题；一方面很好解决经办队伍因为人力不足对定点医疗机构管理缺位或不到位的问题。另一方面通过开展定点医疗机构分级管理实行边检查边培训，通过抽调各市经办机构负责人和定点医疗机构分管医疗保险的院领导以及医保科负责人参加，提供了相互学习、交流的平台，促进经办工作的规范并提高了效率。

二、特点

（一）属地统一

即在广西首府南宁属地内自治区本级、南宁市、南宁铁路局医疗保险经办机构联合统一开展定点医疗机构分级管理工作，做到：统一组织、统一标准、统一程序、统一评审、统一结果，形成了自身的特色。通过实行属地统一的办法，整合资源，降低成本，减少矛盾，提升质量，增强公信力，效果良好。

（二）因地制宜

几年来，我们一是认真学习和借鉴部中心下达的定点医疗机构分级管理的办法和考核指标，并联系本地实际，实现指标地方化，增强可操作性。二是重视重点指标和核心指标。加大重点指标，尤其核心指标在分级管理指标中所占的分值的权重。核心指标如医疗保险总收入增长比例、次均住院费用增长率、次均门（急）诊费用增长率等，原则上实行一票否决。三是重视日常考核。年终集中考评结果与日常审核监督情况紧密结合。为防止部分定点医疗机构为应付年终考核时突击准备，加大日常考核权重，即日常考核得分所占的权重为60%，年终考核得分权重为40%。

（三）以点到面

一是起步时，定点医疗机构分级管理工作以自愿为原则，有32家二级以上定点医疗机构自愿申报参加；二是在试点过程中不断摸索，积累经验；三是开展工作过程中，扩大宣传，让所有定点医疗机构都充分认识到分级管理的意义；四是取得经验的前提下2012年强调所有定点医疗机构都参加，目前所有83家定点医疗机构均参与。

（四）严格评审

严格标准，严格条件，严格把关，坚持宁缺毋滥，以2012年为例，全部83家参评单位按有关文件规定的比例计算应有25家获得年度先进的名额，从而进入不同的等级，但是我们按照高标准严要求最终评定的先进单位仅有12家。

（五）公开透明

一是坚持问卷调查，将患者满意度作为重要考核内容。二是开展定点医疗机构主要负责人民意测评，了解业内评价。三是领导小组实行无记名投票，避免领导说了算。四是坚持公示制度，广泛听取社会各方意见，保证评选结果公正性。

三、思考

广西自治区本级医疗保险定点医疗机构分级管理工作尽管取得了一定的成绩，但还需要在实践中加以完善与提高。笔者认为，推进定点医疗机构分级管理工作，需要坚持“四个结合”。

（一）与落实新时期任务密切结合

党的十八大，明确了全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系目标，明确了“增强公平性、适应流动性、保障可持续性”的工作重点，明确了“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作方针。胡晓义副部长在今年全国有关会议上明确了今后一个时期医疗保险发展的五项任务，即完善制度、理顺体制、增强保障、基金安全、提升管理。笔者认为，落实新时期的各项任务，加强监管，尤其是加强对定点医疗机构监督非常重要，只有加强监管，才能做到“保基本”，实现“可持续”，才能保障基金的安全和有效利用。而开展定点医疗机构分级管理，是创新管理的有效手段，实践证明，通过分级管理办法，引进竞争机制，规范医疗行为，提高医疗服务质量，因此，今后广西壮族自治区社会保险事业局拟加大力度，完善定点医疗机构分级管理制度和具体措施，向制度化、科学化、规范化迈进，力争取得更好成绩。

（二）与协议管理紧密结合

广西壮族自治区社会保险事业局与定点医疗机构签订协议，是加强对定点医疗机构监管的重要手段，但不是唯一手段。协议管理的好处在于通过协议方式形成医保与医院之间的法律关系，明确各自的责权利，成为各自共同遵守的重要依据。但是，签订协议后更重要的是抓落实。根据过去的经验，抓落实的方法就是依据日常的一般监督与检查和年终的结算检查，这种方法不够彻底，医院也不够重视。必须要通过定点医疗机构分级管理工作对协议管理进行延伸与细化，通过量化的指标全面考核定点医疗机构的基础管理、质量管理、药品管理、财务管理和信息管理等方面内容。同时，加强民意调查与民主测评，全面衡量每一家医疗机构，对其得出较为正确的结论，并促进其内部管理。今后，在指标的量化和细化方面还要加力。

（三）与付费总额控制紧密结合

定点医疗机构分级管理，尽管涵盖控制费用增长等有关经济指标，但是与付费总额控制的要求还有距离。为保障基金安全，同时让基金用到实处，用出效果，我们认为，定点医疗机构分级管理对定点医疗机构的医疗服务体系重在过程和质量控制，而付费总额控制重在对费用结果的控制，只有两者实现有效的结合，刚柔并济，才能最终实现互补。

（四）与转变作风紧密结合

新的一届党中央领导集体特别强调转变作风，对开展定点医疗机构分级管理工作，有着现实意义。一是在定点医疗机构分级管理工作中，一定要坚持公平、公开、公正，严格纪律。二是坚持高标准、严要求，按照金字塔原理合理构置AAA、AA、A级比重，做到宁缺毋滥。三是要深入基层，加强调查研究，规范制度和考核指标。四是要实事求是，总结经验教训，不断完善提高，实现合作共赢。

（作者简介：罗保林，广西壮族自治区社会保险事业局副局长；吴华章，广西壮族自治区社会保险事业局医疗保险部副主任）