骨筋膜室综合症27例疗效分析及失误防范

丁想春

【关键词】 骨筋膜室综合症；疗效；失误；防范

【中图分类号】R686.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-228-02

骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成相对封闭的潜在性腔隙。骨筋膜室综合症是因创伤等原因所致肢体肿胀、骨筋膜室内压增高，引起血液循环障碍，继发肌肉、神经等组织缺血、缺氧、坏死的一类症候群。上肢好发于前臂掌侧及背侧筋膜室；下肢好发于小腿胫后深筋膜室及胫前筋膜室，其次为胫后浅筋膜室。若未能早期发现、及时妥善处置，将造成患肢功能严重丧失、截肢、甚至危及患者生命。我院2003.1～2012.1期间共诊治骨筋膜室综合症患者27例，现报告如下：

1 临床资料

本组27例患者，男22例，女5例，年龄6～68岁。摔伤9例，车祸伤13例，机械绞轧伤5例。其中尺桡骨骨折4例，胫腓骨骨折21例，合并血管损伤3例，无骨折2例，均无开放性创口。该组患者于受伤后0.5～3小时入院，伤后8～72小时发现骨筋膜室综合症，经切开探查减压、抗炎、活血化瘀、支持对症治疗，2例患者行大腿中下1/3截肢，1例患者中毒性休克死亡，2例并发慢性骨髓炎，4例并发缺血性肌挛缩，3例遗留胫、腓神经部分不可逆损害致患肢不同程度感觉运动障碍，16例获临床痊愈，治愈率59.26%。

2 讨论

骨筋膜室综合征早期病情隐匿，症状、体征多不典型，骨筋膜室内压力呈渐进性增高，待肢体缺血时间延长，肌肉、神经损害加重，后遗症的发生并不可避免，其治疗的关键在于早期严密细致的观察、确诊与及时有效的治疗。

2.1 诊断

2.1.1 早期诊断：

骨筋膜室综合症的诊断标准为：疼痛、脉搏消失、肢端苍白、感觉异常或消失。骨筋膜室触诊压力高，触痛明显手指或足趾伸屈活动障碍、被动伸屈患指（趾）剧痛，依次出现感觉、运动障碍，最需重视的是疼痛进行性加重，患指（趾）被動牵拉试验（+）。

本组27例患者中，16例因及时发现、确诊、准确处置，获得痊愈；余11例患者因多种原因延误诊断或不合适的治疗方案，造成患者遗留残疾，个别患者死亡，教训深刻。

2.1.2 诊断常见失误与教训：

1）严重合并伤：忽视骨筋膜室综合症的发生，

教训：（1）复合伤，休克入院。抢救生命至关重要，但不能忽略伤肢救治。（2）休克表现掩盖了局部病变，“不主张搬动患者”易造成骨筋膜室综合症的漏诊、误诊，使病情进行性加重。（3）缺乏对患者全身及局部的仔细检查，而对病情的综合分析、认真处理是预防和治疗骨筋膜室综合症的关键。

2）病史不典型导致误诊

教训：（1）无明显外伤、病史不典型时，易忽略骨筋膜室综合症的诊断。（2）低热、局部红肿、血象高时，易误诊为“软组织化脓性感染”。（3）抗生素应用后病情一度缓解，易考虑局部感染，忽略骨筋膜室综合症的诊断。

反思：（1）患肢有长时间或严重受压史，伤肢灼痛、肿胀、压痛广泛，为骨筋膜室综合症的特点；外伤相关性局部感染多发于外伤48小时后。（2）被动伸指（趾）疼痛加剧，是骨筋膜室综合症的特有体征。为受累肌肉被动牵拉痛或肢体远端痛，静止时仍疼痛。本征晚期缺血严重，神经功能丧失后，感觉消失、无疼痛感，提示病情加重。

3）麻痹大意导致误诊误治

教训：（1）伤后症状体征轻，或临床表现与骨折混淆，未引起医务人员足够重视，未能持续仔细查看，造成骨筋膜室综合症的漏诊或延误诊治。（2）对骨筋膜室综合症的病因、病理机制、临床发生发展经过缺乏足够认识。（3）欠谦虚，不愿请教有经验、高级别的医护人员一起诊查患者，盲目使用镇痛剂等对症治疗措施，致使病情被掩盖。

反思：（1）骨筋膜室综合症临床易误诊，关键在于强化对该病的认识，加强责任心，密切观察，诊治及时。患者早期感觉异常（Pareesthesia），继而伤肢深部剧烈灼痛，牵拉患指（趾）可诱发剧烈疼痛。待到其它典型症状（这五种感觉异常合称“5P”征）出现：即皮肤苍白或发绀（Pallor），肌肉瘫痪（Paralysis），无痛（Painless），无脉（Pulselessness），则已到晚期，很难处理，轻则产生肌挛缩，重则坏疽，致残疾或死亡。（2）损伤早期：骨筋膜室内组织压已较正常室内压增高，然而此时病理改变仅为小动脉受压或闭塞，室内微循环障碍。室内压不超过临近大动脉血管的收缩压时，大动脉内血流不会中断[1]，因而肢体远端动脉搏动及毛细血管充盈正常不能作为排除骨筋膜室综合症是否发生的依据。（3）骨筋膜室内组织压增高速度与组织损伤大小程度、缺血时间长短密切相关。损伤小、时间短时，室内微循环损害轻，局部症状、体征表现不明显；反之，损伤大、时间长时，室内微循环损害加重，局部症状、体征表现明显，一般不易忽视，但多已为时已晚。

2.2 处置

2.2.1 处置原则：解除压迫、降低室内压、改善血循、恢复血供、促进回流、减少炎性渗出与毒性产物吸收。

综合治疗措施：

2.2.1.1 早期及时切开内压增高的骨筋膜室最为重要。要求：①选择理想切口路径；②筋膜室表面及全长、浅深筋膜室全部切开；③切开后确认有肌坏死（无光泽、弹性，刺激不收缩），务必全部切除；④术中严格遵循无菌原则。

2.2.1.2 早期常规预防性应用甘露醇，配合局部冷敷、应用活血化瘀药、预防性应用抗生素，有利于减轻骨筋膜室内压和炎性渗出、缓解局部组织肿胀变性、防治继发性感染。

2.2.1.3 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠平均125ml静脉滴注，2次/日，致酸中毒控制后停用。可有效中和无氧酵解产生的酸性代谢产物，减少炎性小分子、血浆蛋白等渗出，促进肌肉坏死分解的大量k+、肌红蛋白等毒性产物经尿液排出，保护心、肾功能。

2.2.1.4 营养支持、纠正水电解质失衡、休克及心、肝、肾、肺等多器官功能不全，避免多器官功能衰竭发生。

2.2.1.5 切口以高渗盐水纱布换药；静脉用β—七叶皂甙钠，速尿，地塞米松；大剂量维生素C是一种强力的抗氧化剂，易吸收并有效清除组织中的氧自由基，中和活性氧的毒性作用，减轻术后的缺血—再灌注损伤。

2.2.2.6 处置不当致病情加重

1）可疑或确诊骨筋膜室综合症后，抬高患肢虽能促进静脉回流，但在临床和实验研究中均发现，这同时也降低了肢体动脉压，使筋膜室内血液灌注减少[2]。降低肢体动静脉压差，减少组织氧气交换而促使骨筋膜室综合症发生[3]。尤其行石膏、夹板固定患肢，伤肢骨筋膜室内组织微循环本已发生损害，行石膏、夹板固定、抬高患肢使动脉关闭、静脉回流障碍加剧、组织灌注压更为减低、微循环障碍进行性加重、局部肿胀加重，并形成恶性循环。一般应将患肢放置于平心脏水平。

2）局部有害治疗：局部热敷、外搽红花油、按摩、加压包扎造成局部再损伤及炎症反应加重，促进骨筋膜室综合症的进展。

3）减压手术出现失误：

（1）减压不及时：

前臂骨筋膜室内组织正常压力为12kPa（9mmHg）当压力升至866kPa（65mmHg），组织内的血循环完全中断。小腿间室正常压力为2.0kPa（15mmHg），当压力升至733kPa（55mmHg）时，血循环完全中断。间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常，缺血12～ 24小时，则发生永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血2～4小时发生功能改变，缺血8～12小时，则发生永久性损坏（肌坏死）。骨筋膜室综合症发生18小时才减压者，均不可避免遗留功能障碍，甚至截肢。McQueen和Court-Brown[4] 认为间室内压与心脏舒张压的差值（△P）小于30mmHg，就容易发生骨筋膜室综合症，故此压力差△P为临床重要参考指标。

（2）减压不彻底：

常见因素：①切口小；②深筋膜未切开；③肌肉损伤严重者未切开肌膜。

注意事项：

①准确把握骨筋膜室切开减压时机，宁可失之于切之过早，不可失之于延迟[5]；

②仔细操作，辨认神经血管并观察，依其病理变化予以避开和保护；

③尽可能将坏死组织彻底清除，但必须在直视下辨认准确后实施。

（3）破損的主要动静脉未注意探查修复或动静脉栓子未及时清除。

动静脉主干或重要分支破损时，应立即探查修复；及时取出患肢动静脉栓子，疏通患肢脉管系统，改善血循。但应警惕缺血-再灌注综合征，防止大量坏死组织毒素进入血循环，发生酸中毒、高血钾、肾功衰、心律失常、心衰、休克、败血症等致命性并发症。

3 总结

骨筋膜室综合征为骨科急诊，临床医师应提高认识，一旦确诊，即行切开减压，竭力避免截肢、死亡及其所致的医疗纠纷。如虽然已行切开减压术，但术后患肢末梢温度降低、紫绀、麻木、疼痛等逐渐加重，应考虑是否存在手术减压不彻底，是否有间室外大血管损伤，并及时采取相应补救措施。积极防治失水、酸中毒、高血钾、肾功能衰竭等近期并发症和褥疮、肺部感染、慢性骨髓炎等后期并发症。减张创口待消肿后再延期缝合或移植游离皮片闭合伤口。

参考文献

[1]Landerer， A S Die Gewebspannung in ihrem Einfluss auf die ortlich Blutbewegung und lymphbewegung.leipzig vogel，1884.

[2] Matsen，F.A.Ⅲ，Wyss，C.R，Krugmire，R.B.Jr，etal.The effects of limb elevation and dependency on local arteriovenous gradients in nomal human limbs with particular reference to limbs with increased tissue pressue.Clin orthop 150：187，1980.

[3] Matsen，F.A.Ⅲ， Krugmire，R.B..Jr.Compartmental syndromes. Surg Gynrcol Obstet 147：943，1979.

[4] McQueen，M.M，Court-Brown，C.M.Compartment monitoring in tibial fractures. J Bone Joint Surg Br 78：99，1966.

[5]胥少汀，郭宝丰，徐印坎主编，实用外科学.人民军医出版社.2004：333-334.