肝外伤非手术治疗63例

牟春山　张铭　宋营

【摘要】 目的 探讨肝外伤非手术治疗的可行性和时机的选择。 方法 回顾分析本院近10年来非手术治疗肝外伤的病例及国内有关文献报道的肝损伤病例资料。 结果 本院共收治肝损伤63例，Ⅰ级33例（52.4%），Ⅱ级28例（44.4%），Ⅲ级2例（3.2%），全部治愈，包括并发大出血中转手术3例。并发9例肝脓肿，经B超引导下穿刺引流治愈。 结论 肝损伤行非手术适应症为大多数Ⅰ、Ⅱ级肝损伤，很少部分的Ⅲ、Ⅳ级肝损伤。同时必须具备血流动力学监测，B超和/或CT监测，重视并发症的非手术处理，病情变化及时中转手术。

【关键词】 肝外伤；非手术治疗；分级

【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-237-02

近十多年来由于现代交通、建筑行业的迅速发展，肝脏外伤在腹部外伤中越来越常见，肝损伤的发生率已经等同或超过脾破裂，跃居腹外伤的首位[1]。近年许多临床实践和越来越多的国内外学者强调肝脏外伤的非手术治疗的重要性，在许多创伤外科中心，非手术处理已经成为钝性肝损伤的标准治疗方法，并有许多成功的临床病例诊疗报道[2]。我院从2003年1月～2012年10月对63例肝损伤患者采用了非手术治疗，现将治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料： 本组男50例，女13，年龄6～67，平均年龄32.9岁。受伤至就诊时间20min～32h不等，平均4.2h。致伤原因：车祸伤38例，坠落伤17例，钝器、挤压伤8例。合併有胸部肋骨或腰椎骨折14例，合併颅脑损伤2例，合併血气胸5例，合併肾损伤4例，合併腹膜后血肿6例。

1.2 临床表现及诊断： 本组病人均有右上腹或右季肋伤外伤史，61例病人均有右上腹疼痛、压痛、肝区叩痛，其中32有全腹肌紧张、压痛和反跳痛，24例患者诊断性腹腔穿刺抽出不凝固性血液。本组病人均常规行腹部B超或上腹部CT检查。肝损伤分级 按照美国创伤外科协会制定的肝外伤标准化分级，Ⅰ级33例（52.4%），Ⅱ级28例（44.4%），Ⅲ级2例（3.2%）。

1.3 治疗措施： （1）患者入院后均心电监护，绝对卧床休息1～2周。（2）禁食或持续胃肠减压以减轻腹胀及胆汁渗出。（3）补充血容量，纠正休克。本组损伤早期有休克表现9例，给予快速输液或输血400～800ml。（4）预防性应用抗生素及护肝、止血对症处理。（5）严密观察生命体征变化，腹部情况，动态观察血红蛋白、红细胞压积及尿量情况。（6）定期复查床边B超或行CT复查。

2 结果

本组病例全部治愈。其中有9例血流动力学不稳定，有早期休克表现，经过输血、输液、抗休克治疗后治愈；3例（肝外伤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级各1例）患者肝包膜下血肿破裂大出血中转手术治愈。9例肝脓肿，经B超引导下穿刺引流治愈。

3 讨论

3.1 肝外伤非手术的可行性：

自1972年Richie等首次报告4例经放射核素扫描证实的创伤性肝包膜下血肿病人经非手术治疗获得成功后[3]，非手术治疗逐步广泛应用成功，尤其是近10年，非手术处理已经成为血流动力学稳定无合并腹腔空腔脏器损伤的复杂肝脏创伤病人的标准治疗。

有学者认为[4]：肝破裂损伤后早期由于自身凝血机制作用，肝实质裂伤创面小血管断裂自身收缩和血栓形成，在就诊时出血已停止或有自止倾向；闭合性肝外伤发生在肝叶、肝段之间，其中的血管和胆管较少，如果肝外伤不伴有腹内必需手术治疗的脏器损伤，不涉及第一或第二肝门区大血管和胆管以及肝实质的广泛毁损性外伤，即可施行非手术治疗。有学者甚至还提出Ⅲ或Ⅳ级的肝外伤只要血流动力学稳定，也可考虑非手术治疗[6]。

李小刚[5]等作者报告在腹部肝外伤中，闭合性损伤为主占88.6%，非手术处理从10%增加到54%[2]；术中发现约50%～85%的伤员已不出血[6]；67～71%之多的剖腹探查术对于肝外伤都是非治疗性的，仅用了简单的措施止血[7]；采用非手术治疗的并发症和死亡率与手术治疗相比，差异无显著性[8]。

3.2 肝外伤非手术时机的选择：

保守治疗中应特别注意是否有合并空腔脏器破裂，有作者报导闭合性肝损伤的病人约有5%合并有肠破裂[6]。CT检查或仔细阅片及腹部体征观察可有效减少肠破裂漏诊。如何判断肝破裂出血是否已停止、或有自止倾向和排除腹内的多脏器损伤（包括肝内外胆管损伤）是目前非手术治疗肝破裂的关键。生命体征平稳是非手术治疗的原则性指标[5]。肝外伤非手术治疗成功与否的关键在于病例的选择上，我们认为行非手术治疗的适应症包括：①血流动力学稳定；②腹腔内500ml以下的出血量，每天输血量少于2个单位；③腹部检查没有明确的腹膜炎体征；④良好的影像学技术，如腹部CT扫描；⑤良好的重症监护条件；⑥大多数Ⅰ、Ⅱ级肝外伤，很少部分的Ⅲ、Ⅳ级肝外伤，极少部分的Ⅴ级肝外伤；⑦不存在腹部合并伤。本组非手术治疗肝损伤63例，Ⅰ级33例（52.4%），Ⅱ级28例（44.4%），Ⅲ级2例（3.2%），全部治愈。

3.3 非手术治疗注意事项：

在严重的肝外伤中，非手术治疗常常会出现一些并发症，如动静脉瘘，胆瘘，肝内或肝周脓肿形成，血管系统和胆管树之间产生异常的交通支（即血性胆汁和胆汁血症），大多数能够通过非手术治愈。非手术治疗方法包括动脉造影和选择性动脉栓塞，在CT引导下感染灶的穿刺引流，行ERCP检查并内镜下乳头切开和胆道支架放置等。而高度怀疑而无法排除和/或已经证实有腹腔内脏器损伤，且血液动力学相对稳定的腹部创伤者适于急症腹腔镜探查术 [3]。

肝外伤分级的基础是肝脏和血管裂伤程度，后者对生命威胁最大。损伤后的分级处理，体现出救治的程式化和个体化，而非手术治疗成人肝破裂的经验也正不断积累，因此，非手术治疗必须严格选择病例，及时剖腹探查，以免丧失手術时机[9]。本组资料中有3例肝包膜下血肿在非手术治疗过程中，经严密观察发表血肿破裂大出血，立即中转手术治愈。

参考文献

[1]张晓华.严重肝外伤的诊断和处理[J].中国普通外科杂志，1999，8.

[2]Hawkins ML，Wynn JJ，Schmacht，DC，et al.Nonoperative management of liver and/or splenic injuries： effect on resident surgical experience.Am Surg.1998.

[3]Carrillo EH，Spain DA，Wohltmann CD，et al.Interventional techniques are useful adjuncts in nonoperative management of hepatic injuries.J Trauma.1999，46.

[4]熊成龙，邹力，陈孝平等.闭合性肝破裂的选择性非手术治疗[J].华中医学杂志，2002，26.

[5]李小刚，杨连粤，吕新生等.创伤性肝破裂91例.中华创伤杂志.2000，16（2）：81-82.

[6]邱云峰，顾家多，宋兆东.肝外伤的非手术治疗（附48例报告）.中国普通外科杂志.2001，10（2）：183-184.

[7]曾乐.闭合性肝损伤非手术治疗的诊治经验[J].上海医学，2002，25（9）：595-596.

[8]郑志强，林胜张，陈聪明.肝外伤106例治疗分析[J].中华普通外科杂志，2010，16（8）：470-471.

[9]周载平，胡泽民，余元龙等.肝损伤外科治疗的分级处理（附84例报告）[J].肝胆外科杂志，2010，9（5）：333-334.