一例附睾丸精子肉芽肿的诊治与体会

李思远

【摘要】 目的 报告一例睾丸精子肉芽临床诊治与体会。方法 对一例睾丸精子肉芽肿患者在临床资料进行回顾性分析，最后进行性手术探查，最后得出诊断。结论 精子肉芽肿在临床上不多见，应作必要、全面的检查，容易与睾丸及附睾的其他一些疾患相混淆，出现误诊。

【关键词】 睾丸；精子肉芽肿；诊治与体会

【中图分类号】R737.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-234-02

1 临床资料

一般资料，患者，男， 55岁。主因"右侧阴囊渐进性肿大伴右侧睾丸剧痛不适8天余"而入院就诊。患者于入院前8天（2011年4月21）在家干重体力活后，不慎碰伤右侧阴囊，逐渐出现右侧阴囊肿大，同时伴有右侧睾丸剧痛不适，当时未引起患者及家属的高度重视，亦未给予正规治疗，于入院前2天（2011年4月26）上述症状进一步加重，右侧阴囊肿大明显，同时伴有剧痛不适。行走后或活动后加重，遂就诊于我科，以"1.急性右侧睾丸、附睾炎"收住我科。患者自病程以来，睡眠、饮食欠佳，无寒战、高热，体重无明显变化。2011年4月28日在当地医院做彩超检查：左侧睾丸小3.8cm×2.2cm，右侧睾丸大小2.9cm×1.5cm。双侧睾丸表面光滑，回声均质，左侧附睾不大，右侧附睾区显示块状低回声结构，范围约3.5cm×1.1cm，内可见不规则点状强回声，内血流信号丰富。提示：右侧附睾区占位性病变，性质待查。2011年04月29日来我院住院。既往史：19846年曾行输精管结扎绝育术。体格检查：体温36.2℃，脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压120/85mmHg。外科情况：外生殖器男性外观，阴茎发育正常无异常分泌物，精索静脉无曲张，左侧附睾质软，无结节肿物。整个右侧阴囊肿大，皮肤发红，触痛明显。B超检查：双侧睾丸切面内径左侧3.0cm×2.1cm，右侧3.0cm×2.2cm，形态轮廓正常，体积不大，表面光滑整齐，内部回声光点细小密集，分布均，左侧附睾大1.3cm×1.6cm，右侧附睾大小3.5cm×1.2cm，轮廓清，形态不规则，内部呈偏强回声，分布不均，右侧睾丸鞘膜内见液性暗区，范围2.5cm×2.1cm。提示：（1）右侧附睾增大，回声不均；（2）右侧睾丸鞘膜积液。2011年5月5于上午在硬膜外麻醉下拟行右睾丸探查术，术中探查鞘膜积液呈淡黄浑浊状，探查整个附睾肿大，右侧附睾体部、尾部靠睾丸侧呈黄色，有黄色的肉芽组织已浸透鞘膜壁层，呈慢性炎症改变，鞘膜壁增厚，术中会诊决定行整个鞘膜囊连同右侧睾丸切除术，整个手术过程顺利，麻醉满意，出血量少，病理诊断附睾精子肉芽肿。住院8天后痊愈拆线出院。

2 临床鉴别诊断与讨论：

2.1 诊断与鉴别：

精子性肉芽肿（spermatic granuloma）是由于附睾炎症或外伤，损伤输精管道致精子溢出至间质内而引起的病变。本病应与以下疾病相鉴别：1.右侧附睾结核：发病缓慢，无疼痛。少部分患者发病突然，局部疼痛明显。阴囊皮肤红肿，常合并鞘膜积液或尾部脓疡，急性症状消退后转为慢性。早期病变位于附睾尾部，逐渐波及整个附睾。触诊附睾尾部增大，质硬，不规则或局限性附睾结节。结核病变累及输精管时可及串珠样改变。附睾干酪性病变及脓肿可累及周围组织，于阴囊皮肤粘连，破溃后形成窦道，经久不愈。

2.2 急性附睾炎：

发病急，患侧阴囊肿胀疼痛，可放射至腹股沟区及下腹部。行动或站立时疼痛加重。严重时伴有全身不适、寒战、发热等。患侧附睾增大，体积在3—4内成倍增大，于睾丸界限清楚，压痛明显。炎症可蔓延至睾丸，如有鞘膜积液睾丸附睾界限不清。严重时阴囊皮肤红肿，患侧精索增粗，可形成脓肿。实验室检查提示白细胞增高。

2.3 慢性附睾炎：

有慢性前列腺炎，精囊炎或急性附睾炎的病史，主要有阴囊疼痛、下坠或胀感，疼痛可放射至下腹部及大腿根部，体检触及附睾增大，较硬，有结节。轻度触痛。患侧输精管粗硬。B超见增大的附睾，内部回声不均。

2.4 急性化脓性睾丸炎：

患侧阴囊和睾丸红、肿、热、痛，疼痛可向腹股沟放射，睾丸肿胀压痛，若已形成脓肿触及有波动感，往往伴有发热、血白细胞升高等全身症状。5.睾丸肿瘤：早期症状不明显，仅有轻度坠胀感。睾丸无痛性肿块，，睾丸质地坚实沉重感，无弹性，不易触及附睾。实质性，透光试验阴性。6.睾丸鞘膜积液：最常见，睾丸鞘膜囊形成球形或梨形肿物，睾丸被包裹不易触及。肿块透光试验阳性，如穿刺见淡黄色液体。若合并出血时穿刺液为棕色，内含大量红细胞、白细胞；炎症严重时为脓性，透光试验阴性。

3 讨论

精子性肉芽肿（spermatic granuloma）是由于附睾炎症或外伤，损伤输精管道致精子溢出至间质内而引起的病变。但精子外溢的机制尚不确切，大多数学者认为精子外溢与曲细精管或附睾管的损伤有关。引起管壁损伤的原因主要是各种感染和外伤、精液囊肿、邻近部位的手术和长期使用疝托、输精管切断、男扎术后等。附睾精子肉芽肿是精子自睾丸细精管、附睾管、或输精管外溢到周围间质引起炎性肉芽肿 [2]，多发于附睾，偶见于精索和睾丸，本组全部发生于附睾，可能是下尿路感染或阻塞、外伤等诱因使管壁受损、精子溢至间质所致，有学者认为淋病亦可能与之有关 [1]。Morgan（1964）认为精子中具有的抗酸性脂质成分，也是引起肉芽肿性反应的因素。文献报道 [1，2]大多发生于已婚青壮年，因该期性激素分泌旺盛，性生活较频繁，附睾尾部是精子的储池，射精时强烈收缩，小管则易于此处破裂 [3]，典型病理改变 [4]，此处有明显的炎性肉芽肿样灶。早期为炎性细胞渗出，主要为中性粒细胞，少量淋巴浆细胞浸润。其后有大量组织细胞增生并吞噬精子及其碎屑，组织细胞逐渐演变为多核巨细胞及上皮样细胞并形成结核样结节，最终因上皮样细胞变成纤维母细胞、纤维细胞、纤化而形成瘢痕。病变肉眼观，常在附睾的上极见一灰白色或灰黄色结节，直径一般在0.5-3cm。切面可见结节内含黄色或棕黄色物质。镜下，病变主要发生在附睾间质，早期主要为中性粒细胞和巨噬细胞浸润，中央为溢出或退化的精子；晚期病灶为结核样肉芽肿，由类上皮细胞、淋巴细胞和组织细胞组成，可见多核巨细胞，肉芽肿中央为退化的精子及细胞碎片，周围纤维母细胞增生，最后肉芽肿可能为纤维组织代替，形成玻璃样变的纤维性结节。输精管精子性肉节肿可能与机械性阻塞（多有输精管结扎史）有关，常在输精管上形成多个硬结。其病变与附睾者相似。有文献报道：总结附睾精子肉芽肿彩超图像特征，结合病理基础对照分析，旨在提高诊断附睾精子肉芽肿符合率。方法根据肿块彩超图像特征，对20例肿块的彩超图声像与病理特点对照分析。结果20例附睾精子肉芽肿中，彩超与病理对照分析显示：低回声型14例、高回声型3例、中等回声型3例。其彩超图像特点主要与肿块纤维组织成分多少有关。彩超示肿块血流呈低速低阻血流。结论附睾精子肉芽肿彩超图像特征表现主要基于其病理组织结构的特点；彩超检查结合肿块病理资料能进一步提高彩超对该病的诊断准确率。彩超对附睾精子肉芽肿是一种有价值的检查方法，可列为首选。附睾精子肉芽肿声像图酷似所提示的附睾疾病。因附睾精子肉芽肿声像图缺乏特异性，故诊断困难。根据我们的经验，掌握以下几点对附睾精子肉芽肿诊断有帮助：①发病年龄较轻，多在40岁以下，发病一般无明显诱因，若于外伤后出现肿块，而诊断更为可靠；②检查附睾可扪及表面光滑，且质硬的结节，有轻或无压痛，输精管正常；③声像图多为界限清晰的实性较均质低回声团块；④团块多位于附睾尾部，大多在3.0cm以下，以1.0～2.0cm多见；⑤无输精管结节或其他泌尿系统结核；⑥尿常规、前列腺液常规正常。

参考文献

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