糖皮质激素应用中的问题与处理

帕提古力.哈力克

【中图分类号】R458+.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-203-01

糖皮质激素应用十分广泛，不合理应用的现象也十分严重，为此我们对此进行分析并提出处理办法，以达安全有效用药的目的。

1 防止并发症

1.1 常见的并发症： 如因钾的丢失可以引起高血压，钠、水储留而出现水肿。因此，在用药过程中需要适量补钾、限钠。如出现胃酸过多应加用抗酸药，防止诱发消化性溃疡，有的患者，尤其是老年患者因脱钙、骨质疏松可发生病理性骨折，股骨头坏死等，故长期应用时需适当补充钙剂和维生素D进行预防，由于皮质激素能降低对碳水化合物的耐受力而使血糖升高，故已有糖尿病者应加用降糖药。

解决并发症的问题对于一般患者并不难，因许多并发症是在长期大量应用的基础上发生的，因此，避免长期应用即可减少或防止并发症。至于必须长期应用者，除上述几点以外，最重要的是对激素本身的合理应用。如替代疗法要长期维持应用，应通过临床实践摸索出有效的最小量。但在应用过程中仍必须经常观察病情，早期发现并发症，以便及时对症处理。对于肾上腺皮质全切除、失去肾上腺皮质功能者，需给予生理需要量；功能不全者应补充到生理需要量。每日服氢化可的松20 - 30mg，或泼尼松5 -7.5mg，可接近每日正常分泌量。以上剂量可分2次，早8：00服2/3量，午后2：00服1/3量；晚间不给药，以防兴奋失眠等副作用。以后根据实际情况调整剂量，并改为每日药量于早饭后1次服完。为减轻对下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制作用，在长期维持给药阶段，可将2d药量于1d晨服，即采取隔日给药法。

对某些慢性病的中长程疗法，如结缔组织病、肾病综合症、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、淋巴细胞白血病等，可从一般剂量开始，逐渐减至最小维持量。在症状控制后改为隔日给药法，以选用泼尼松或泼尼松龙为宜。对于顽固性支气管哮喘可采用吸人给药，如用皮质激素气雾剂，剂量很小即可发挥平喘作用，而吸收到体内的药量甚微，可避免不良反应及并发症。对长期用药者，为防止肾上腺皮质功能衰退，每周应给促肾上腺皮质激素（ACTH） 2次。

2 几种常用糖皮质激素并发症的特点

2.1 氢化可的松口服常用量每日20 -40mg，每日超过50mg时即可引起Cushing综合征，如高血压、青光眼、白内障、胰腺炎、骨无菌性坏死、肥胖、满月脸、水肿及精神综合征等，故应使用较小剂量。

2.2 泼尼松补充、替代疗法每日5一巧mg，抗炎可略增加，此药的钠、水潞留作用甚微，不易引起水肿，但常用量即可引起肾上腺功能抑制，并与给药剂量和时间密切相关。如每日15mg，疗程超过20周，可使肾上腺皮质严重萎缩，并持续数月。此药每日超过30mg就可出现严重并发症，如股骨头缺血性坏死，抑制抗原抗体反应，减弱机体对感染的防御能力，如使用2周以上，致病菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌等可由呼吸道、皮肤侵人。甚至引起败血症，预后及差，长期应用者应高度警惕。

2.3 泼尼松龙与泼尼松类似，但每日用40mg时，用药4d即可使血糖升高；對老年冠脉供血不足者可诱发心肌梗死，应提高警惕。

2.4 曲安西龙（去炎松）除与上述各药类似外，此药是最可能引起肌病的，如肌无力，髓部、肩部肌肉萎缩，特别是对儿童更应谨慎。

2.5 地塞米松升高血糖和抵制ACTH分泌作用最强，精神系统症状的发生也比同类其他品种多，在长期使用低剂量时即可引起垂体肾上腺轴的抑制，因此，不宜长期应用。2预防撤药综合征及反跳现象皮质激素的停药应逐渐进行，在此过程中患者可出现乏力，肌肉及关节酸痛，食欲减退，甚至恶心、呕吐等，谓之“撤药综合征”，或称“虚弱综合征”。皮质激素应用较长时间后如减量太快或停药较突然，可能使原有疾病复发，恶化，称为“反跳现象”。发生撤药综合征的原因主要是患者体内激素水平的明显变化所致，在变化当中患者不能适应而出现一些症状。如果症状不能很快消失，应将药量提高，待症状消失后再重新缓慢减量。反跳现象是因为体内外源性激素抑制了脑垂体、分泌ACTH，使肾上腺皮质功能萎缩而减少了内源性激素，当停药时体内激素水平骤然下降，致使疾病复发而出现反跳现象。主要对策是在停药前逐渐减量，即将维持量逐渐减至正常人每日分泌量以下，（相当泼尼松每日5 mg），病情稳定后再缓慢停药。如果采取隔日给药法，在给药间歇期间，皮质激素仍有抗炎作用和抑制免疫功能作用，但对分泌ACTH的抑制则会减轻或解除。这样，可保证自身激素的分泌，对防止“反跳现象”有利。

3 感染性疾病使用激素的原则

感染性疾病严重时可发生内毒素中毒，导致感染性休克。糖皮质激素有很好的抗毒作用，但又抑制机体抗炎反应，不利于控制感染。再加上对前列腺素、激肤及补体的抑制，从而抑制机体免疫反应，使感染难以控制。因此，应严格掌握感染性疾病使用皮质激素的适应证，原则是轻症感染性疾病禁用皮质激素；重症一般也不用，只有在危重时使用，如感染性休克、败血症等。给药应足量，一般3d即可。在应用皮质激素的同时必须给予足够的抗感染药物，以有力地控制感染，防止发生感染扩散。

4 外用激素应注意的问题

局部外用激素的常用品种有氟轻松、氟氢可的松、丙酸氯倍他索、哈西奈德、曲安奈德等。这些药物主要制成软膏、乳膏等外用涂抹。由于此类药具有有较强的抗炎、抗过敏作用，故皮肤科疾病应用广泛，如湿疹、神经性皮炎、接触性皮炎、皮肤痰痒症、脂溢性皮炎、日光性皮炎、牛皮癣、盘状红斑狼疮等。局部外用皮质激素的主要问题是停药后原皮肤病复发和出现并发症，如皮肤触痛、疹痒、萎缩、干裂，毛细血管扩张、深色红斑、色素异常、脱屑等，还有可能出现Cushing综合征。

外用皮质激素治疗皮肤病一般不作为首选，尽量使用普通外用收敛、止痒剂，配合以抗组胺药等治疗，只有在其他药疗效不佳时可试用皮质激素，但不可长期用。一般选用曲安奈德、氟轻松或氟氢可的松。为防止全身性不良反应，不可大面积涂用，以免引起全身性并发症。要避免在面部皮肤多次使用，以免色素沉着。

皮质激素类外用药及适用于变态反应性皮肤病、结缔组织病、局限性痰痒症及神经性皮炎等。要注意鉴别诊断，以排除真菌感染、病毒感染和细菌感染，这些感染性皮肤病外用激素是绝对有害的。