手术室整体护理在小儿先天性巨痣整复术中的应用体会

蹇映　杨晓红　曹颖俐

一般认为出生时即存在任何部位达到体表面积达2%，或是利用局部组织一次性难以切除和修复的大型色素痣均可称为先天性巨痣，它是由痣细胞组成的一种较少见的皮肤肿瘤。巨痣由于面积较大，明显影响到患儿的外观，而且随着年龄的增长会出现一系列的心理变化，恶变的几率也相对增多，因此主张早期彻底治疗。由于巨痣整体治疗周期较长，大多数患儿需要多次手术才能达到理想效果，因此加强先天性巨痣小儿的围手术期护理具有重要的临床意义。本文通过对116例先天性巨痣小儿患者实施整复术的手术室整体护理进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选择2010年4月～2012年11月我科实施先天性巨痣整复术患儿116例，年龄4个月～12岁，均实施全身麻醉。其中4个月～3岁患儿76例，约占65%。大部分患儿需要行多次手术治疗，其中行2～4次手术者78例，行5次以上手术者23例。发病部位主要位于躯干及四肢，检查多见大片皮肤呈棕褐色或黑色改变，表面平整，长有毛发，色素深浅不一，边缘不规则，约占体表面积的10%～28%。

1.2 方法：本组患儿巨痣面积较大，多因为痣位于体表暴露部位，影响美观求诊。其外科治疗的主要不同在于创面修复方法：分次切除、游离植皮、皮瓣或扩张皮瓣等。

1.3 结果：本组患儿手术时间为1.5～4h，术中生命体征平稳，无压伤及其他意外伤害，未发生术后感染及其他严重并发症，植皮区存活好，供皮区瘢痕增生不明显，所有患儿均康复出院。患儿及家属对手术室护理服务满意度100%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视：术前1天访视患儿，查阅病历，了解患儿基本情况。向患儿及家属介绍手术室环境、术前注意事项、麻醉情况及手术大致过程。针对患儿及家属的担心予耐心细致地讲解，使其坚定信心、积极配合手术。

2.1.2 物品准备：护士应提前与手术医生沟通了解手术方案、具体部位及体位，提前备好手术所需器械及物品，以便减少术中离室机会为患儿实施周到的整体护理，保障手术安全。

2.1.3 心理护理：本组先天性巨痣患儿中大多数由于反复多次手术治疗，会更加惧怕手术，入室时也会格外感到恐惧和不安。患儿入室前，巡回护士用熟悉、亲切的面孔热情接待患儿，对于年幼的患儿由其家属抱入，可用小玩具哄、逗患儿，尽量减少其哭闹，避免因喉头水肿而影响麻醉气管插管，待麻醉师给予镇静药后方可由麻醉师抱入手术室。年龄稍大的患儿大多会因外貌而感到自卑，护士应亲切、温和的与患儿情感交流，使其感受到温暖、关爱和鼓励，用细心的照顾、温柔的护理使患儿感受到亲人般的温暖。麻醉诱导期间，可轻轻抚摸患儿额头，满足孩子“皮肤饥饿”的需要，安静的进入麻醉期。

2.2 术中护理

2.2.1 静脉通路的维护：为能准确控制好小儿术中入液量保障手术安全，采用可调节输液器进行排液。选择合适的静脉穿刺，用自粘弹性绷带妥善固定穿刺部位并松紧适宜，防止体位摆放时液体脱落而影响手术安全。

2.2.2 术中维持正常体温：小儿的体温易随周围环境温度而波动，易发生高热或低体温，体温过高或过低都会增加麻醉和手术的风险。低体温会延长患儿的苏醒和拔管时间，降低肝脏代谢率及肝功能，使凝血功能下降，术中出血增加，免疫功能降低，术后伤口感染几率增多。体温过高，可使机体的耗氧量增加，产生呼吸和代谢性酸中毒；机体的水分蒸发使血容量降低，继发脑缺氧、高温抽搐、脑水肿等。这些都直接影响手术效果、预后及并发症的产生。因此维持术中正常体温是保障患儿手术安全的重要条件。本组手术患儿巨痣面积大，消毒范围广，术中需要充分暴露术野，容易发生低体温。因此护士应提前调好室温24℃～25℃，患儿入室后予以充分保暖，避免因寒冷刺激加剧患儿紧张。消毒液及术中冲洗液应提前加热至常温，避免因冷液体进入机体后吸收大量热量而致血管收缩、寒战使体温降低。术中经常抚摸患儿肌肤，感受其温度是否变化，及时予以相应的处理。

2.2.3 手术体位的安置：本组患儿年龄小、巨痣面积大、范围广，术中需反复变换手术体位。护士提前与手术医生沟通具体手术部位，不同部位巨痣切除的先后顺序及取皮范围。提前备好小儿体位安置所需用物，体位的摆放以最大限度暴露术野及供皮区，保证肢体不受压和处于功能位为原则。对于多部位、大面积的巨痣切除，由于手术时间长、体位变化多，巡回护士应加强巡视，妥善固定好患儿，防止皮肤、肢体压伤，避免术中躁动，影响手术进行。

2.2.4 安全使用电刀：小儿巨痣切除时术中常使用单极电凝止血，须粘贴一次性小儿负极板。粘贴的部位应避开痣块和色泽异常的肌肤，选择贴在肌肉相对丰富、色泽正常的地方。检查其粘性度，避免术中因手术体位变换使负极板脱落或粘贴面积过小而带来安全隐患。电刀的使用参数应由小到大逐渐调整，严禁长时间使用参数过高电刀，灼伤患儿皮肤。

2.2.5 眼部护理：为防止消毒液不慎入眼或因环境干燥而引起的眼部不适、减少术后眼部并发症的发生、减轻患者的痛苦，需要对患者术中进行眼部保护。麻醉成功后，护士应给予患儿双眼涂上适量红霉素眼药膏，防止睫毛入眼使并眼睑充分闭合，再用3cm×5cm大小的手术贴膜粘贴双眼。对于其他部位的手术患儿眼睑不能完全闭合时，只需涂上眼药膏使眼睑完全闭合即可。采用此方法，通过术后回访本组患儿无1例眼部并发症的发生。

2.2.6 器械配合：大面积巨痣切除术常需备植皮器械、取皮刀、取皮鼓、扎皮机等，器械用品种类多而复杂。护士需要熟练掌握取皮刀片的安装及使用，以避免划伤自己或他人，并做到及时、准确地传递器械。熟练配合手术医生，以缩短手术时间。

2.2.7 严格无菌操作：此类手术属于Ⅰ类手术，术后最重要的并发症是术后感染，被植皮肤不能存活。为能提高植皮存活率、减轻患儿痛苦及经济负担、缩短住院时间，术中需严格无菌技术。

2.3 术后护理

2.3.1 包扎：术毕包扎时压力适宜，压力过大可影响植皮区血液循环，不利于皮片愈合：压力过小包扎过松，易出现皮片下渗血、渗液，皮片随患儿活动移位现象。躯干处包扎注意压力，包扎过紧、压力过大可影响患儿呼吸，出现憋气、呼吸抑制等意外情况。

2.3.2 麻醉苏醒期：时刻守护在患儿身边，采用肢体语言抚摸患儿额头或手，缓解患儿的紧张和不安。用约束带约束患儿关节部位防止坠床或躁动，避免液体脱落，保障患儿平安度过苏醒期。

2.3.3 术后回访：术后2～3天回访，了解患儿术区渗血及恢复情况，对于患儿在麻醉及手术期间的积极配合予以肯定，增强自信心。进行满意度调查，以诚恳的态度接受患儿及家属对手术室整体护理工作的意见和建议。

3 体会

整体护理是以现代护理观为指导，以患者为中心，以护理程序为框架，给予患者生理、心理、社会、精神、文化等多方面的护理，强调护理服务的连续性、完整性和系统性。本文通过对116先天性巨痣整复术患儿实施整体护理，强化了术前患儿的心理护理使患儿得到了亲人般的关怀和照顾，增强了自信心。术中重视患儿的舒适护理和人性化护理，并加强术后的回访和康复指导，极大地改善了护患关系，提高了患儿及家属对护理服务的满意度。术前整体护理使护理人员对患者病情、手术方式及术中配合有了清晰认识，术前各项工作准备完善和术中手术配合娴熟、准确无误，极大提高了手术率，融洽了医护关系，提高了外科医师对护理服务的满意度。